Dit is een vrij complexe ritmestrook. Het maakte het voor ons in de praktijk lastig dat de medische voorgeschiedenis van meneer niet volledig bekend was, omdat hij uit Duitsland afkomstig was en enkel in de omgeving was op een fietstocht.

Eerste analyse

Over een ding kunnen we het snel eens zijn: er is een sinusritme gaande. We zien P-toppen, gevolgd door QRS-complexen, met een P-top morfologie passend bij sinusritme. De frequentie is ongeveer 75/min. Het ritme wordt echter twee keer onderbroken door een pauze, en daar wordt het iets lastiger.

Voordat we verder op het ritme in gaan, kijken we echter nog naar de rest van het ECG. Bij de geleidingstijden zien we een verlengde en wisselende PR-interval, een QRS-duur van zo’n 90 msec en een normale QTc. Meneer had tijdens langdurige ritme-observatie in zijn ritme zonder pauzes ook continu een verlengde PR-interval. Er is dus een 1e graads AV-blok.

Wanneer we gaan kijken naar de hartas zien we een positief QRS in I en AvL, wat betekent dat de vector (hartas) naar links gaat: hij loopt naar I en AvL toe. Afleidingen II, III en AvF hebben echter een negatief QRS, wat wil zeggen dat de vector wegloopt van deze drie afleidingen. Zij kijken allemaal vanuit de onderkant naar de depolarisatie, dus de vector (hartas) loopt naar boven toe. Er is dus een linker hartas.

Die kunnen we verder verklaren wanneer we gaan kijken naar de QRS-morfologie. We zien daar in de precordiale afleidingen een trage R-top progressie (clockwise rotatie). Dit zou te maken kunnen hebben met de voorgeschiedenis van meneer, waarin een CABG staat. We wisten niet welke vaten er gegraft zijn, maar meneer zou zomaar een voorwandinfarct gehad kunnen hebben en dus R-top verlies in de voorwand. Dat zou deze R-top progressie kunnen verklaren.

In de extremiteitenafleidingen zien we een qR-morfologie in I en AvL en een rS-morfologie in II, III en AvF. Dat komt door een fasciculair blok, om precies te zijn een linker anterior fasciculair blok (LAFB).

Er zijn geen ST-T afwijkingen die acute pathologie aanduiden.

Ritme

We gaan nog eens naar het ritme kijken. Ik heb daarvoor een ladderdiagram gemaakt, twee zelfs. We zien eerste drie sinusslagen welke allen gevolgd worden door een QRS, voor de eerste pauze. De P-P interval is eerst 780 en dan 820 msec, dat valt binnen de normale variatie van een sinusritme. De PR-tijd verlengt van 260 naar 280 msec, en lijkt dan nog eens 280 msec. Ik heb veel tijd besteed aan het meten en ik kan het met het blote oog (en ECG latje) nu eenmaal niet 100% nauwkeurig meten dus het zou zomaar kunnen dat er toch in de drie opeenvolgende slagen een verlenging zit, maar ik weet het niet zeker.

Ik heb daar speciaal naar gekeken omdat er daarna een pauze valt. Een pauze in een sinusritme kan meerdere oorzaken hebben: sinusarrest of SA-blok, een 2e graads AV-blok of een geblokkeerde PAC. Bij een 2e graads AV-blok verwacht je een P-top die ‘op schema’ valt en dan niet gevolgd wordt. Dat is hier niet het geval. Bij een sinusarrest of SA-blok verwacht je juist GEEN P-top in de pauze en bij een geblokkeerde PAC verwacht je een te vroeg vallende P-top waarop geen QRS volgt.

Na de pauze zien een smal QRS-complex ZONDER voorafgaande P-top. Dat is een junctionale (escape) slag.

Pauze 1

Zoals je op de ladderdiagrammen hieronder ziet heb ik twee mogelijkheden uitgetekend voor die eerste pauze, namelijk een sinusarrest of SA-blok en een geblokkeerde PAC. Ik denk dat die tweede optie (geblokkeerde PAC, bovenste ladderdiagram) het meest waarschijnlijk is: de T-top van de derde slag heeft een andere morfologie dan de rest (met name hoger). Ik denk dat daar een P-top in verstopt zit. Die valt zo vroeg dat hij nog niet kan worden voortgeleid door de AV-knoop omdat die nog refractair is. Dit veroorzaakt een pauze. Die pauze wordt dan beëindigd door de junctionale slag, waarna we weer een sinusritme zien hervatten.

Het onderste ladderdiagram laat de mogelijkheid van een sinusarrest of SA-blok zien. De pauzeduur is 2680 msec en dat is geen veelvoud van de voorgaande P-P of R-R interval, dus dat zou dan pleiten voor een sinusarrest. Ik denk echter dat een geblokkeerde PAC hier waarschijnlijker is.

Pauze 2

We zien na de pauze en junctionale slag weer een sinusritme hervatten voor drie slagen, waarna er weer een pauze valt. De P-P interval van die slagen is zo’n 800-840 msec en wat opvalt is dat de R-R interval afneemt. Dat is een belangrijke observatie. De P-R interval lijkt stabiel te blijven, maar wederom zit daar de foutmarge van mijn meting in. Er zou zomaar een verlenging in kunnen zitten. Ook dat is een belangrijke observatie.

Bij deze tweede pauze zien we namelijk WEL een P-top waar geen QRS op volgt. Deze P-top valt ook op schema en heeft dezelfde morfologie als die van het sinusritme. Er is dit keer dus GEEN geblokkeerde PAC en er is GEEN sinusarrest of SA-blok. Hier is dus sprake van een 2e graads AV-blok en dan is het de vraag of het een type 1 blok is (verlenging van de P-R interval voorafgaand aan het ‘uitvallen’ van het QRS) of een type 2 blok (geen verlenging van de P-R interval). Ik kan niet met zekerheid zeggen dat er verlenging van de P-R interval is, dus dan zou je denken dat het een type 2 blok is. Echter pleit het verkorten van de R-R interval juist voor een type 1 blok, omdat door het verlenging van de P-R interval de QRS-complexen als het ware naar elkaar toe worden geduwd. Je krijgt groepering van QRS-complexen. Na de tweede pauze zien we WEL duidelijk verlenging van de P-R interval, dus dat pleit mede voor een type 1 blok. Ze kunnen echter ook door elkaar bestaan dus dat kan toeval zijn.

Conclusie en vervolg

We kunnen dus concluderen dat meneer een sinusritme heeft, een LAFB en ziekte van de AV-knoop. In het stabiele basisritme zien we een 1e graads AV-blok en daarnaast heeft hij pauzes, op dit ECG veroorzaakt door eerst een geblokkeerde PAC en daarna door een 2e graads AV-blok type 1.

Omdat we weinig van de medische voorgeschiedenis van meneer wisten, wisten we ook niet wat ‘normaal’ was voor meneer. Hij is een nacht opgenomen en geobserveerd middels telemetrie, daarna ontslagen met de instructies om (met medische brief en onze ECG’s) zich te melden bij zijn eigen huisarts of cardioloog.