Dit is een nogal spectaculair ECG, met een iets minder spectaculaire uitleg. We hebben hier overduidelijk te maken met een bradycardie. Althans, op ventriculair niveau. We zien P-toppen in een veel hogere frequentie dan de QRS-complexen, want daarvan zien we er maar twee. Gaan we het narekenen (zie onderstaande afbeelding), dan hebben we een P-P interval van 560 msec (rode pijlen). Dat maakt een frequentie van 60/0,56 = 107/min. De R-R interval is 4800 msec (blauwe pijl) en dat maakt een ventriculaire frequentie van 60/4,8 = 12 slagen per minuut.

De grote vraag is nu: komen er überhaupt nog atriale impulsen aan in het ventrikel, of is er AV-dissociatie? Meest voor de hand liggend is hier namelijk een 3e graads AV-blok, maar er kan natuurlijk ook een hooggradig AV-blok zijn. Dan zou je echter wel een relatie moeten zien tussen P-top en QRS, er zou dus een P-top moeten zijn die wordt voortgeleid naar de ventrikels. De P-R intervallen van de twee QRS-complexen zijn echter verschillend van elkaar en we zien in de ST-segmenten van de twee slagen ook P-toppen (paarse pijlen). Als je de P-toppen ‘doortelt’ zie je ook dat de P-toppen gewoon doorlopen tijdens de QRS-complexen (gele pijlen). Concluderend kan ik geen bewijs vinden van een samenwerking tussen P-top en QRS, en dan is 3e graads AV-blok dus meest waarschijnlijk. Ik ben niet 100% zeker, maar zou mijn geld zetten op een 3e graads AV-blok.

Escape ritme

Als we uitgaan van een 3e graads AV-blok, moet er dus een escaperitme zijn. Dat escaperitme kan uit de AV-knoop komen of uit het ventrikel, maar bijvoorbeeld ook ergens uit een bundeltak. Eigenlijk overal ONDER de atria.

De QRS-complexen zijn 120 msec breed en dat is smal voor een ventriculair escaperitme. Mogelijk komt het escaperitme dus uit het AV-knoop gebied of uit een van de bundeltakken. De QRS-morfologie in afleiding AvL is een qR-morfologie en in AvF een rS-morfologie. Dat past bij een linker anterior fasciculair blok (LAFB), echter missen we simpelweg informatie omdat er geen QRS-complexen zijn in afleidingen I, II en III. De frequentie van het escaperitme zou echter weer meer pleiten voor een ventriculair escaperitme, en zelfs daarvoor is het traag. In afleiding V6 zien we daarnaast een rS-complex met brede S-golf, dat zou weer kunnen passen bij een rechter bundeltakblok. De activatie van het rechter ventrikel zorgt dan voor een brede, diepe S in V6, omdat die de vector naar het rechter ventrikel van zich ziet weg lopen.

Concluderend hebben we te weinig informatie om met 100% zekerheid te zeggen waar het escaperitme vandaan komt, maar ik denk niet uit het ventriculair myocard. Meer waarschijnlijk is junctionaal (met mogelijk RBTB + LAFB) of elders uit het ventriculaire geleidingssysteem (bijvoorbeeld uit de posterior fascikel van de linker bundel.