Soms is het enorm lastig om een ritme te beoordelen en een stoornis te herkennen. Een ladderdiagram kan daarbij help. Dit is een hulpmiddel waarmee je de geleiding op de ritmestrook of het ECG inzichtelijk kunt maken. Hiermee herken je bepaalde patronen eenvoudiger.

Een ladderdiagram heeft een aantal duidelijk pluspunten: het is een grafische weergave van de impulsgeleiding en voor sommige mensen werkt een grafische weergave nu eenmaal beter dan alleen tekst. Het is dus te gebruiken als handig hulpmiddel bij het herkennen van bepaalde ritme- of geleidingsstoornissen. Het kost wat tijd om te leren, dat is een klein nadeel, echter wanneer je het beheerst is het een ontzettend handige tool om je te helpen!

Indeling

Het ladderdiagram is ingedeeld zoals je op de afbeelding hierboven ziet. Er is een rij voor de atriale geleiding, een rij voor de A-V geleiding en een rij voor de ventriculaire geleiding. Hierin teken je de geleiding van de complexen zoals je ze ziet op de strook of het ECG, en dan zal zich een patroon openbaren en het ritme mogelijk makkelijker te herkennen zijn. Op het punt waar de P-top begint teken je een verticale streep omlaag in de kolom ‘atria’, waar een QRS-complex begint teken je een streep omlaag in de kolom ‘ventrikels’ en deze twee strepen verbind je met elkaar door middel van een streep in de kolom ‘A-V’. Met name ritmes waarin een A-V blok zit lenen zich goed voor een ladderdiagram. Ook ritmes met ectopie zijn soms makkelijker te ontleden, waar bijvoorbeeld atriumfibrilleren zich er niet zo voor leent omdat je daar in de kolom ‘atria’ niets kunt invullen omdat er geen duidelijke P-top te herkennen is.

Voorbeeld

Hieronder zie je een afbeelding van een ritme met bijbehorend diagram. We gaan stap voor stap een ladderdiagram maken bij deze ritmestrook om te achterhalen wat er precies gaande is op de ritmestrook.

Stap 1

De eerste stap is het invullen van wat makkelijk te zien is. Dat kunnen de P-toppen zijn, maar persoonlijk vul ik liever eerst de QRS-complexen in. Die zijn vaak nog iets makkelijker dan de P-toppen en dan kunnen we meteen een bepaalde basis en een patroon herkennen. Op onderstaande afbeelding zie je dat ik de QRS-complexen heb ingevuld in het ladder-diagram door middel van verticale strepen. Omdat de geleiding door het ventrikel natuurlijk altijd een beetje tijd kost, is de streep niet volledig verticaal maar een klein beetje schuin. Wat nu al meteen opvalt is dat er op drie plekken een QRS-complex lijkt te missen.

Stap 2

De volgende stap is het invullen van de P-toppen. Die zien we in deze strook vrij duidelijk, maar dat is natuurlijk niet altijd het geval. We vullen ze in het ladderdiagram in, eveneens met verticale strepen. In dit geval zijn ze minder schuin dan die van de QRS-complexen, omdat de atriale geleiding een stukje sneller gaat dan de ventriculaire geleiding. We zien na het invullen van de P-toppen mooi patroon van P-toppen, vrijwel compleet regulair. Ook op de plekken waar een QRS-complex mist zien we wel P-toppen, echter volgt daar dus geen QRS-complex op. Dit kan ons doen denken aan een geleidingsprobleem zoals een 2e graads AV-blok.

Stap 3

Zoals ik zojuist uitlegde, zien we een aantal P-toppen die niet worden gevolgd door QRS-complexen. Die zijn natuurlijk niet al te moeilijk op te sporen dus die kunnen we invullen in het ladderdiagram. Dat heb ik hieronder gedaan met de schuine streepjes die eindigen op een horizontale streep. Dit geeft aan dat de impuls uit het atrium eindigt in het AV-knoop gebied omdat hij vanuit daar niet wordt doorgelaten naar de ventrikels. Anders was er wel een QRS geweest!

Stap 4

De laatste stap is alles met elkaar verbinden. We hebben vastgesteld waar de QRS-complexen zitten en waar de P-toppen zitten. We hebben een aantal P-toppen geïdentificeerd die niet worden gevolgd door een QRS-complex. Nu verbinden we de P-toppen en QRS-complexen met elkaar, ofwel de strepen in het atriale gebied met die van het ventriculaire gebied. En dan is ons ladderdiagram af! We zien een patroon van P-toppen, gevolgd door QRS-complexen tot er opeens een P-top is die niet wordt gevolgd door een QRS-complex. Wat opvalt is dat de streepjes tussen ‘atria’ en ‘ventrikels’ steeds schuiner worden voorafgaand aan de P-top die niet wordt gevolgd door een QRS-complex. Dat wil zeggen dat de PQ-tijd/PR-tijd steeds toeneemt voorafgaand aan het uitvallen van het QRS-complex. Dat patroon kennen we van het 2e graads AV-blok type 1, in de volksmond ook wel Wenckebach AV-blok.

Zo hebben we een ladderdiagram kunnen gebruiken voor het analyseren van de ritmestrook! De uitkomst was dus een 2e graads AV-blok type 1 en iemand met een beetje getraind oog had dit waarschijnlijk ook wel gezien zonder een ladderdiagram. Toch kan het altijd nuttig zijn om te gebruiken of om achter de hand te hebben bij een moeilijkere strook!

Afsluiting

In onderstaande video wordt het maken van een ladderdiagram nog eens rustig uitgelegd, met nog een extra voorbeeld. Veel kijkplezier! Vergeet je ook niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!