Hij is berucht en gevreesd: de hartas! In deel 3 van de reeks ‘ECG Beoordelen‘ gaan we ons richten op de hartas. We gaan kijken naar wat een hartas precies is, waarom je hem zou moeten kunnen beoordelen en hoe je dat precies moet doen, op meerdere manieren!

Met de hartas bedoelen we de richting van de depolarisatievector door het hart. Specifieker bedoelen we de richting van de vector bij de ventriculaire depolarisatie. We moeten dus kijken naar de QRS-complexen bij het beoordelen van de hartas. Natuurlijk depolariseren de atria ook en ook daar heeft de vector een bepaalde richting. Je zou dus ook met de P-toppen een as kunnen bepalen. Je hebt dus eigenlijk twee hartassen, maar in de praktijk bedoelen we met de hartas dus de richting van de vector bij de ventriculaire depolarisatie.

Maar waarom zou je een hartas moeten kunnen beoordelen? Ik hoor vaak dat collega’s zeggen dat het niet nodig is om een hartas te kunnen beoordelen, echter kun je je afvragen of dat niet simpelweg uit onzekerheid gezegd wordt. Want eerlijk is eerlijk: niet veel mensen kunnen het. Terwijl het eigenlijk heel eenvoudig is! We hebben tenslotte eigenlijk de hartas al behandeld in de videoreeks ‘ECG Basis‘. Met name de video over deflecties en vectoren is hierin belangrijk. Want met een basaal begrip van de afleidingen van het ECG kun je eigenlijk al een hartas beoordelen. De hartas kan om veel verschillende redenen afwijken, waaronder bundeltakblokken of andere specifieke pathologie. Het kan daarom nuttig zijn om een hartas te kunnen beoordelen. Het helpt problemen op te sporen!

Soorten hartassen

We onderscheiden grofweg vier soorten assen: normale as, linker as, rechter as en een extreme as. Een normale hartas wordt ook wel intermediaire hartas genoemd. De as kan ook uitgerekend worden in een exact aantal graden, echter biedt dat naar mijn mening weinig meerwaarde in vergelijking tot de grove asbepaling. Daarom wordt dit niet meegenomen in dit artikel en de video onderaan deze pagina. Ik vind het belangrijk om het namelijk praktisch en zo eenvoudig mogelijk te houden en een exacte as bepalen biedt niet genoeg meerwaarde tegenover een grove asbepaling om dit tot in detail te behandelen. We maken het onszelf niet moeilijker dan nodig is!

Hieronder zie je in de rechter afbeelding de verschillende hartassen uitgebeeld. De normale hartas is het paarse vlak. Op de afbeelding links zie je met de gekleurde pijl in het hart de gemiddelde depolarisatievector. Natuurlijk gaat de depolarisatie van het septum eigenlijk de andere kant op (zie deflecties en vectoren) en depolariseert ook het rechter ventrikel, maar eigenlijk kijken we met het QRS-complex toch voornamelijk naar het linker ventrikel.

De normale vector staat dus van linksboven naar rechtsonder: en dat is dus de hartas! De normale hartas loopt dus, als je de cirkel in vier vlakken verdeeld, naar rechtsonder. Echter kijken we natuurlijk gespiegeld naar het hart dus eigenlijk is het naar linksonder. Loopt de vector naar rechts onder, dan heet dat een rechter hartas. Naar linksboven noemen we een linker hartas en naar rechtsboven heet een extreme as.

Zoals je op de afbeelding hieronder ziet zijn de vier soorten assen niet vier mooie gelijke delen van de cirkel maar heeft de normale hartas nog een stukje extra: tussen 0 en -30 graden. Dat valt ook nog onder de normale hartas of intermediaire hartas.

We gaan hieronder bekijken op welke manieren je de hartas kunt beoordelen.

Methode 1: Grove bepaling van de hartas

Op de afbeelding hier linksboven zie je hoe de explorerende elektroden, ofwel de ‘camera’s’ van de extremiteiten-afleidingen naar de depolarisatie kijken. Nu we weten dat de normale of intermediaire hartas naar linksonder loopt, kunnen we ook beredeneren hoe we dat herkennen: de vector gaat richting afleiding I, II en AvF. Deze zijn dus allen positief, of althans hebben een QRS waar de positieve deflectie groter is dan de negatieve deflectie.

Afleiding I en AvF zijn hierin heel handig om te gebruiken. Afleiding I kijkt precies vanuit het midden aan de linkerkant. Loop de depolarisatievector of hartas dus naar links, zal afleiding I positief zijn. Zie je een negatief QRS in afleiding I, gaat de hartas niet naar links. Afleiding AvF kijkt precies vanuit het midden aan de onderkant. Wanneer afleiding AvF positief is, weet je dus dat de hartas naar beneden gaat en niet naar boven. Dat is wel het geval als afleiding AvF negatief is.

Zet je dat allemaal onder elkaar, dan kun je heel eenvoudig een snelle en grove bepaling van de hartas doen:

• Afleiding I, II en AvF positief = normale hartas
• Afleiding I positief, afleiding II en AvF negatief = linker hartas
• Afleiding I negatief, afleiding AvF positief = rechter hartas
• Afleiding I, II en AvF negatief en afleiding AvR positief = extreme hartas

Hieronder zie je een voorbeeld. Afleiding I heeft een positief QRS, dus de hartas gaat naar links. Afleiding AvF heeft een negatief QRS, dus dat pleit voor een hartas naar boven. Er is dus een linker hartas. Dat bevestigen we ook middels afleiding II.

Methode 2: de iso-elektrische afleiding

We kunnen ook gebruik maken van de wetenschap dat in een afleiding die de depolarisatievector in een hoek van 90 graden ziet, een QRS-complex zowel positief als negatief is. Dat noemen we iso-elektrisch. Wanneer je zo’n afleiding ziet op het ECG, kun je die dus gebruiken om de hartas te bepalen.

We nemen het ECG hieronder als voorbeeld. Wanneer we methode 1 gebruiken, zien we dat afleiding I een negatief QRS heeft. De ‘camera’ van afleiding I kijkt vanuit links. Een negatief QRS zegt ons dus dat de hartas naar rechts gaat. Afleiding AvF heeft een positief QRS. De ‘camera’ van afleiding AvF kijkt vanuit beneden, dus de hartas gaat naar rechts-beneden. Dat zou dus een rechter hartas zijn.

Afleiding II is hier de iso-elektrische afleiding. De hartas ligt dus op 90 graden van afleiding II. Op de afbeelding hierboven hebben we gezien dat afleiding II op +60 graden ligt. Gezien afleiding II iso-elektrisch is, moet de hartas op 90 graden van +60 graden liggen. Dat kan echter -30 graden zijn, dus naar linksboven, maar het kan ook +150 graden zijn. Dat zou naar rechtsonder zijn.

Je kunt het niet weten door alleen te kijken naar de iso-elektrische afleiding dus je hebt altijd andere afleidingen nodig om duidelijkheid te krijgen. Gezien we hadden geconstateerd dat afleiding I een negatief QRS heeft en de hartas dus niet naar links gaat, kan de hartas nooit op 90 graden naar links tegenover afleiding II liggen. Dus, een rechter hartas!

Methode 3: de hartas uittekenen

De laatste methode is het uittekenen van de hartas. Je hebt dan papier nodig met hokjes van 1mmx1mm, zoals je op de rechter afbeelding hieronder ziet. De horizontale as is afleiding I, de verticale as is afleiding AvF. We kijken naar het QRS-complex in afleiding I, op de afbeelding hier linksonder. We zien dat het complex ongeveer 4mm negatief is en 9mm positief. ‘Netto’ is dat 5mm positief. We markeren dus 5mm richting afleiding I op de horizontale as: afleiding I kijkt vanuit links, dus we zetten de 5mm markering ook zo. In afleiding AvF zien we een ‘netto’ 8mm positief QRS. Afleiding AvF ‘kijkt’ vanuit beneden dus we zetten een markering 8mm naar beneden.

We krijgen dan twee strepen, een van de markering van afleiding I en een van de markering van afleiding AvF. Het snijpunt is belangrijk. Je trekt dan namelijk een streep of pijl vanuit het midden van de blauwe lijnen, waar de blauwe lijnen elkaar snijden tot het snijpunt van de rode lijnen. En dat is hoe de hartas loopt!

Het klinkt misschien een beetje gek, een beetje overdreven of een beetje lastig. Het is eigenlijk heel eenvoudig en heeft vooral oefening nodig. Het is natuurlijk ook moeilijk om ‘op papier’ uit te leggen. Daarom heb ik nog een video gemaakt waarin ik alles uitleg. Die vind je onderaan deze pagina.

Voorbeelden

Hieronder nog enkele voorbeelden.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Heb je behoefte aan gesproken uitleg? Kijk onderstaande video als je alles nog eens rustig uitgelegd wil krijgen. Vergeet je niet te abonneren op het YouTube-kanaal en ons te volgen op LinkedIn en Instagram!