In dit artikel gaan we aan de slag met een heel erg basale vraag, maar wel een die veel mensen bezighoudt. Wanneer je namelijk in de praktijk gaat kijken naar de manieren waarop een ECG gemaakt wordt zie je veel variatie in de plaatsing van de extremiteitenafleidingen. Je ziet plaatsing op de enkels en polsen, bovenarmen en bovenbenen maar ook volledig op de romp. Hoeveel maakt dat eigenlijk uit? Laten we het uitzoeken!

Wil je meer weten over hoe de afleidingen werken, lees dan ons artikel over de ECG afleidingen.

Plaatsing volgens het boekje

De plaatsing van de elektroden ‘volgens het boekje’ is uitgebreid beschreven. Zie de afbeeldingen hieronder. De standaard plaatsing van de extremiteitenelektroden is op (of net boven) de enkels en polsen.

Mason-Likar plaatsing

In de praktijk komen we vaak een zogenaamde Mason-Likar plaatsing (5) tegen. Dit heeft met name te maken met het feit dat plaatsing op enkels en polsen voor storing (bewegingsartifacten) kan zorgen en niet praktisch en werkbaar is in bijvoorbeeld een pre-hospitale setting of een patiënt op een Intensive Care die 24/7 ligt aangesloten aan deze kabels. Daarnaast werkt het een stuk sneller dan de traditionele plaatsing en kan het dus de voorkeur krijgen wanneer snelheid belangrijk is.

Bij Mason-Likar plaatsing worden de rode en gele elektroden geplaatst in de infraclaviculaire fossae (de kuiltjes onder het sleutelbeen), mediaal van de aanhechting van de schouderspieren. De groene elektrode wordt geplaatst halverwege tussen de ribbenboog en de bekkenkam op de linker voorste axillaire lijn. De zwarte elektrode wordt uiteraard aan de andere kant geplaatst.

Mason-Likar plaatsing veroorzaakt in vergelijking met traditionele plaatsing wel bepaalde veranderingen op het ECG (4, 8, 9). Wat je met deze plaatsing namelijk doet is de driehoek van Einthoven verplaatsen ten opzichte van het hart. Daarnaast maak je hem kleiner en is het geen symmetrische driehoek meer. Dat levert een aantal veranderingen op:

• De hartas draait naar rechts. Dat hoeft niet persé grote gevolgen te hebben, een normale hartas kan een normale hartas blijven, maar een subtiele linker hartas kan bijvoorbeeld verdwijnen. Ook kan er dus een rechter hartas lijken te zijn terwijl hij eigenlijk normaal is. Het diagnosticeren van geleidingsstoornissen waarbij de hartas essentieel is, zoals fasciculaire blokken, wordt hierdoor een stuk lastiger.
• Omdat de LL (linker been) elektrode veel hoger geplaatst wordt kunnen Q-golven in de onderwand II, III, AvF) kleiner worden of zelfs verdwijnen. Een pathologische Q-golf is ineens niet meer pathologisch, of er is zelfs helemaal geen Q-golf meer. Zo kan bijvoorbeeld een doorgemaakt hartinfarct gemist worden.
• Het omgekeerde is ook waar, er kunnen juist nieuwe (pathologische) Q-golven ontstaan waardoor je aanneemt dat er een doorgemaakt hartinfarct is terwijl dat niet het geval is.
• Er kunnen veranderingen optreden in amplitudes van QRS-complexen, specifiek in afleidingen I, AvL en AvF. Hierdoor kan bijvoorbeeld een patiënt die volgens Sokolow-Lyon of Cornell criteria voldoet aan de criteria van linker ventrikelhypertrofie bij Mason-Likar plaatsing buiten de criteria vallen.
• Zowel de P-top as als P-top ampitudes kunnen veranderen, waardoor het beoordelen van atriale vergrotingen minder betrouwbaar wordt.
• De ST-segmenten veranderen in absolute zin. Een patiënt die bijvoorbeeld ST-elevaties doormaakt zal dit bij opeenvolgende ECG’s met Mason-Likar plaatsing blijven doen, maar als je één Mason-Likar ECG vergelijkt met één standaard ECG kan de hoeveelheid ST-elevatie verschillend zijn. Zeker wanneer iemand al niet al te grote ST-veranderingen heeft kan dit wel je oordeel doen veranderen.
• Doordat de afleidingen dichter rond het hart liggen, lijkt het soms alsof het hart zelf anders georiënteerd is. In vergelijking met een oud ECG kun je dan nu ineens een andere R-top progressie tegenkomen.

EASI plaatsing

Een interessante manier van plaatsen om te bespreken is de EASI plaatsing (6). Het EASI-systeem gebruikt vijf elektroden en maakt via een algoritme een compleet 12-afleidingen ECG. Er zijn vier elektroden die allen gelabeld zijn met een letter van het woord EASI, samen met een (groene) grond-elektrode. Hieronder een afbeelding die de EASI-plaatsing laat zien.

De zwarte elektrode (met het label S) wordt geplaatst op het manubrium, bovenaan het sternum. De bruine elektrode (met het label E) gaat op de onderkant van het sternum, ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte. De witte elektrode (met het label I) en de rode elektrode (met het label A) gaan aan de weerszijden op de mid-axillaire lijn, ter hoogte van de vijfde intercostale ruimte. De groene elektrode wordt rechtsonder op het torso geplaatst, vergelijkbaar met de zwarte elektrode bij de Mason-Likar plaatsing.

EASI doet het vrij goed in vergelijking met de standaard plaatsing van de elektroden, maar er zijn uiteraard wel verschillen (2, 3, 7, 11). Op het gebied van het herkennen van ritmes en ritme- en geleidingsstoornissen is EASI vrijwel identiek aan een standaard ECG. Net als bij Mason-Likar plaatsing zit er een verschil in het absolute aantal millimeters van ST-segment veranderingen, maar is ook bij EASI-plaatsing de trendbewaking van ST-T segmenten betrouwbaar.

De verschillen die er zijn zijn vrij subtiel. Er kunnen lichte verschuivingen van bijvoorbeeld de hartas of QRS-amplitude optreden. Dat heeft vooral te maken met het feit dat het ECG wordt opgebouwd via een algoritme en niet direct wordt gemeten.

Conclusie: hoe belangrijk is de plaatsing?

Uiteraard is er het nodige onderzoek gedaan naar het belang van de plaatsing van de elektroden bij het maken van een ECG (1, 2, 3, 4, 7, 8, 9, 10, 11).

Samenvattend kunnen we daaruit een aantal conclusies trekken:

1. De gouden standaard wanneer je een ECG maakt ten behoeve van diagnostiek, dus bijvoorbeeld bij opname in het ziekenhuis of pre-hospitaal, blijft de standaard plaatsing met de elektroden op de extremiteiten. Alle ECG-criteria zijn hiervoor ontwikkeld en gevalideerd.
2. Mason-Likar plaatsing lost vooral een praktisch probleem op. Het vermindert weliswaar storing, maar veroorzaakt ook veranderingen in de hartas, amplitudes en infarctcriteria. Daardoor is het wel geschikt voor continue ritme- en ST-monitoring, maar minder geschikt voor definitieve diagnostiek of vergelijking met standaard ECG’s.
3. EASI-plaatsing wordt eigenlijk nog best ondergewaardeerd in de praktijk. Meerdere onafhankelijke onderzoeken tonen aan dat EASI voor ischemiedetectie, ritmediagnostiek en algemene ECG-interpretatie dichter bij het standaard ECG ligt dan je op basis van slechts vijf elektroden zou verwachten. Het doet zeker niet onder voor Mason-Likar plaatsing en is eigenlijk nóg praktischer.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!

Referenties

1. Electrocardiographic Limb Leads Placement and Its Clinical Implication: Two Cases of Electrocardiographic Illustrations (Tung, 2021)
2. Comparability of 12-Lead ECGs Derived from EASI Leads With Standard 12-Lead ECGs in the Classification of Acute Myocardial Ischemia and Old Myocardial Infarction (Rautaharju et al, 2002)
3. Comparison of EASI-derived 12-lead electrocardiograms versus paramedic-acquired 12-lead electrocardiograms using Mason-Likar limb lead configuration in patients with chest pain (Sejersten et al, 2006)
4. Evaluation of changes in standard electrocardiographic QRS waveforms recorded from activity-compatible proximal limb lead positions (Pahlm et al, 1992)
5. A new system of multiple-lead exercise electrocardiography (Mason & Likar, 1966)
6. Deriving the 12-lead electrocardiogram from four (EASI) electrodes (Dower et al, 1988)
7. EASI Monitoring: An Alternative to Conventional Electrocardiography in the Recording of Ventricular Tachycardia (Buelga Suárez et al, 2023)
8. Effects of limb electrode placement on the 12- and 16-lead electrocardiogram (Farrell et al, 2008)
9. Invalidation of the resting electrocardiogram obtained via exercise electrode sites as a standard 12-lead recording (Sevilla et al, 1989)
10. False ST elevation in a modified 12-lead surface electrocardiogram (Toosi, 2008)
11. A comparison between EASI system 12-lead ECGs and standard 12-lead ECGs for improved clinical nursing practice: EASI ECG vs. standard ECG (Lancia et al, 2008)