We gaan aan de slag met geleidingsstoornissen die te maken hebben met de sinusknoop: het sinusarrest en het sinus exit blok, ook wel SA-blok of sino-auriculair blok genoemd. Met name die tweede is een beruchte omdat het een erg complex mechanisme is. Wat veel mensen niet weten is dat de twee ontzettend veel op elkaar lijken als je ze tegenkomt op een ECG. We gaan kijken hoe dat komt!

Belangrijk om te benadrukken is dat de sinusknoop en het gebied daar omheen bestaan uit twee soorten cellen: pacemakercellen, die een impuls kunnen genereren, en geleidingscellen. Die moeten de impuls doorgeven. De sinusknoop vuurt een impuls af en die wordt doorgegeven aan het atrium, dat vervolgens depolariseert. Dat zorgt voor een P-top op het ECG. Het vuren van een impuls door de sinusknoop zie je dus NIET op het ECG, je ziet de depolarisatie van de atria. We maken in dit artikel een onderscheid tussen het afvuren van een impuls door de sinusknoop en het voortgeleiden van deze impuls naar het atrium. De sinusknoop ligt natuurlijk in het atrium dus de impuls is daar al, maar we bedoelen hiermee het voortgeleiden van de impuls vanuit het gebied rond de sinusknoop naar het gebied daarbuiten.

Een pauze .. wat nu?!

Het herkennen van een sinusarrest en SA-blok begint met een pauze, zoals je onderstaande ritmestrook ziet. Je hebt een ritmestrook of ECG met een plotselinge pauze in het ritme. Zo’n pauze kan door een aantal zaken veroorzaakt worden. Je moet altijd een geblokkeerde PAC meenemen in je overwegingen. Dan hoort er natuurlijk wel een te vroeg vallende P-top te zijn, ook al zit deze soms best goed verstopt in de voorgaande T-top. Op onderstaande strook kunnen we wel zeggen dat dat waarschijnlijk niet het geval is. Ook 2e graads AV-blokken horen overwogen te worden bij een plotselinge pauze, maar dan moet er wel een P-top zijn waar geen QRS op volgt. Ook dat is hier niet het geval.

Dan blijven alleen het sinusarrest en SA-blok nog over. Maar hoe kunnen we die uit elkaar houden?

Sinusarrest

Bij het sinusarrest stopt de sinusknoop met het afvuren van impulsen. Er is dus een probleem in de pacemakercellen van de sinusknoop, niet de geleidingscellen. Op het ECG krijgen we een pauze te zien: er is geen P-top en dus ook geen QRS-complex. Hoe lang de pauze duurt hangt puur af van hoe lang de sinusknoop stopt met impulsen afvuren. De pauze is van willekeurige duur en niet gelinkt aan voorgaande P-P of R-R intervallen.

Een sinusarrest kan een redelijk fysiologische oorzaak hebben zoals verhoogde vagale tonus bij pijn en braken, maar het kan ook pathologisch zijn door bijvoorbeeld ischemie en infarct of ten gevolge van medicatie zoals digoxine. De gevolgen van een sinusarrest zijn over het algemeen niet al te groot, tenzij het arrest lang duurt. Dan is er natuurlijk geen output en zal er bloeddrukdaling en bewustzijnsverlies optreden. Dat wordt een Adams-Stokes aanval genoemd. In zo’n geval zou een sinusarrest reden kunnen zijn voor het plaatsen van een pacemaker.

Hierboven zie je een voorbeeld van een sinusarrest. Er is een sinusritme met een plotselinge pauze. We zien geen P-top en geen QRS-complex. De pauze duurt 3200 msec, ofwel 3,2 seconden. De voorafgaande R-R (en P-P) intervallen liggen rond de 1000 msec ofwel 1 seconde. Dat wil zeggen dat de pauze geen veelvoud is van de voorafgaande intervallen, ofwel de pauze is van willekeurige duur. Dat past bij een sinusarrest.

SA-blok

Een sinus exit block of SA-blok is een probleem in de voortgeleiding van de impuls van de sinusknoop. De sinusknoop vuurt gewoon impulsen af, maar deze verlaten het gebied van geleidingscellen rond de sinusknoop niet of vertraagd.
Er zijn verschillende gradaties in SA-blokken waarin overlap zichtbaar is met de mechanismen die we zien bij AV-blokken. SA-blokken treden soms op bij gezonde personen, vaak extreem getrainde atleten. De meeste oorzaken zijn echter pathologisch. Denk dan wederom aan ischemie en infarct, medicatie (Digoxine, Procaïnamide) en peri(myo)carditis.

1e graads SA-blok

Bij een 1e graads SA-blok vuurt de sinusknoop impulsen af en die impulsen worden ook voortgeleid naar het atrium, maar dan wel vertraagd. Een beetje zoals bij een 1e graads AV-blok dus! Het vuren van de impulsen zien we zoals reeds uitgelegd niet op het ECG en dat maakt dat een 1e graads SA-blok ook niet als zodanig te herkennen is op het ECG. Hieronder zie je hoe dat werkt. Op de bovenste van de twee stroken is er een normaal sinusritme, waarbij de rode pijlen het vuren van een impuls door de sinusknoop weergeven. Op de onderste strook zie je dat er meer afstand zit tussen het vuren van de impuls (rode pijl) en de P-top. Ofwel: de tijd van voortgeleiding van de impuls naar het atrium is verlengd.

2e graads SA-blok type 1 (Wenckebach fenomeen)

Bij een 2e graads SA-blok type 1 zie we een overlap met het 2e graads AV-blok type 1. Beiden hebben namelijk een Wenckebach-fenomeen. De sinusknoop vuurt hier gewoon impulsen af, welke steeds trager naar het atrium worden voortgeleid tot er een impuls niet wordt voortgeleid. Het stukje geleidingsweefsel rond de sinusknoop raakt dus steeds verder uitgeput tot het even niet meer kan geleiden. Dit patroon is gelukkig wél te herkennen op een ECG, maar het is wel voor de gevorderde beoordelaar.

Wat je ziet is groepering van de P-toppen en QRS-complexen. Er is steeds een groepje complexen tot er een pauze valt. Wanneer je de P-P interval meet zie je dat deze afneemt tot aan de pauze. Door de toenemende vertraging in geleiding worden de P-toppen als het ware naar elkaar toe geduwd, waardoor de P-P interval afneemt. Wanneer de geleiding even uitvalt zien we vervolgens een pauze, waarna we ditzelfde patroon weer zien.

Twee belangrijke stelregels zijn dat de verlenging van de geleidingstijd steeds korter wordt en dat de eerste P-P interval NA de pauze langer is dan de laatste vóór de pauze. Klinkt ingewikkeld, maar op het voorbeeld hieronder zie je hoe dat werkt. We zien dat de P-P interval steeds verder afneemt met een steeds korter wordende hoeveel milliseconden en dat de eerste P-P interval ná de pauze langer is dan de laatste P-P interval vóór de pauze.

Voor meer informatie over dit type SA-blok, bekijk dan dit artikel. Het is al erg oud (uit 1966), maar vol nuttige informatie. Ook hiervoor geldt dat het niet geschikt is voor de beginnende zorgprofessional die net leert om ECG’s te lezen.

2e graads SA-blok type 2

Bij een 2e graads SA-blok type 2 vuurt wederom de sinusknoop lekker door in zijn eigen frequentie maar zal er af en toe een impuls niet worden voortgeleid naar het atrium. De P-P intervallen zijn bij dit type SA-blok constant en dat betekent dat de pauze die ontstaat door het uitvallen van de geleiding ook precies een veelvoud is van de normale P-P interval. Het kan gewoon twee keer de normale P-P interval zijn maar ook vaker. We zien hier ook geen groepering van complexen zoals bij de variant hierboven, er valt gewoon ‘willekeurig’ een pauze.

Uiteraard hebben we ook daar een voorbeeld van. Hieronder zie je dat er een sinusritme is met een P-P interval van steeds 720 msec, waarna er een pauze valt. De P-P interval van de laatste slag voor de pauze tot de eerste slag na de pauze is 1440 msec, ofwel precies het dubbele van de normale P-P interval.

3e graads SA-blok

Dan rest ons alleen nog het 3e graads SA-blok. En dat is weer een lastige, want deze kunnen we niet als zodanig herkennen op het ECG. De sinusknoop vuurt gewoon impulsen af, maar geen enkele impuls wordt voortgeleid naar de atria. De output is dus afhankelijk van een latente pacemaker die voor een escape-ritme zorgt. Omdat we het vuren van de impulsen door de sinusknoop niet kunnen zien, zien we alleen het escape-ritme. Dat kan gewoon een atriaal ritme zijn of bijvoorbeeld een ventriculair ritme. We weten dan wel dat het geen normaal ritme is, maar of een 3e graads SA-blok hier de oorzaak van is kunnen we niet vaststellen zonder invasief elektrofysiologisch onderzoek. Hieronder zien we een voorbeeld van een 3e graads SA-blok.

Een pauze .. wat nu?! Deel 2

Dat brengt ons weer terug bij het voorbeeld van het begin van dit artikel. We hebben een sinusritme met een pauze waarvan we hebben vastgesteld dat het geen geblokkeerde PAC of 2e graads AV-blok is. Dan is dus de vraag, is het een sinusarrest of SA-blok?

Ik heb met rode pijlen de P-toppen gemarkeerd en met blauwe pijlen de P-P intervallen. De R-R intervallen zijn met geel gemarkeerd en zijn identiek aan de P-P intervallen. We zien een patroon van afwisselend 1240 en 1200 msec, met voor de pauze een P-P interval van 1200 msec. Daarna valt er een pauze met een duur van 2400 msec en daarna hervat weer het sinusritme met een P-P interval van 1240 msec. Dat is het best passend bij een SA-blok type 2, hoewel een SA-blok type 1 ook niet helemaal uit te sluiten valt, alleen dan is het afnemen en vervolgens toenemen van de P-P interval niet helemaal passend. Duidelijk is dat het geen sinusarrest is, daarvoor is de pauze te goed passend bij de P-P intervallen.

Afsluiting

Sinusarresten en met name SA-blokken zijn best ingewikkeld. Wellicht was alles al duidelijk voor je met bovenstaande artikel. Mocht je behoefte hebben aan extra gesproken uitleg, bekijk dan onderstaande video. Ga ook snel kijken op het Youtube-kanaal en vergeet je niet te abonneren. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!