Misschien wel nóg beruchter dan de bundeltakblokken en de hartas: de fasciculaire blokken! In de volksmond ook wel hemiblokken genoemd. Er is bij een fasciculair blok een fascikel van de linker bundeltak geblokkeerd en dat zorgt voor een heel specifiek ECG-patroon dat over het algemeen voor de meeste mensen veel problemen geeft om te herkennen. Maar daar gaat nu verandering in komen!
De term ‘hemiblok’ wordt veel gebruikt naast de term fasciculaire blokken maar is eigenlijk niet correct. Het woord ‘hemi’ impliceert namelijk dat er twee fascikels zijn. Hoewel dat in de meeste literatuur ook zo wordt uitgelegd valt dat ook wel degelijk te bewisten. Om dat te begrijpen moeten we dieper de anatomie van de linker bundeltak in duiken.
Anatomie
Vanuit de Bundel van His ontspringen de linker en rechter bundeltak, waarvan de linker bundeltak zich weer verder splitst. We gaan dus altijd uit van twee fascikels: anterior en posterior. De anterior fascikel voorziet de voorkant en bovenkant van het ventrikel van elektriciteit, de posterior fascikel voorziet de onderkant en achterkant van elektriciteit. Echter kwam men decennia geleden al tot de conclusie dat er waarschijnlijk een derde fascikel is (het septale fascikel, tussen het anterior en posterior fascikel in) en dat er misschien wel nóg meer fascikels zijn! Ook zijn er veel onderlinge verbindingen tussen de fascikels en dat maakt het simpelweg niet meer correct om te praten over twee fascikels. Het woord ‘hemiblok’ gaan we daarom NIET gebruiken, maar we gebruiken het woord fasciculaire blokken.
Onderzoeken
Al in de jaren 1960 en 1970 zijn er belangrijke studies gedaan op dit gebied. Misschien wel de belangrijkste is ‘Types of left bundle branch block and their clinical significance‘ van Mauricio Rosenbaum in 1967. Hij toonde het bestaan van een anterior en posterior fascikel aan in honden en liet ook zien dat elektrische blokkade van een van de fascikels zorgde voor veranderingen op het ECG. Een andere belangrijke studie is ‘Histopathological examination of concept of left hemiblock‘ van Demoulin en Kulbertus in 1972. Deze twee hebben in totaal van 69 patiënten de anatomie van de linker bundeltak in kaart gebracht en laten zien dat er enorm veel verschil in zit: van bijna één groot fascikel naar drie of zelfs meer fascikels, met meestal een aantal onderlinge connecties.
We hebben uit deze studies geleerd dat het dus niet correct is om te spreken van alleen een anterior en posterior fascikel, zelfs dat het meenemen van een derde fascikel niet volledig genoeg is. Toch wordt het in de literatuur en onderwijs nog wel op deze manier gedaan, met name omdat de ECG kenmerken dan veel beter te begrijpen zijn. Wel verklaart deze anatomie het feit dat sommige patiënten met fasciculaire blokken in combinaties met andere geleidingsproblemen soms nog heel lang zonder pacemaker kunnen: dat komt door alle onderlinge connecties!
Linker Anterior Fasciculair Blok (LAFB)
We beginnen met kijken naar het linker anterior fasciculair blok, kortweg LAFB. Hierbij is de anterior fascikel van de linker bundeltak geblokkeerd waardoor dus eerst de onderkant en achterkant van het ventrikel depolariseert via de posterior fascikel, om vervolgens via een cel-op-cel route alsnog het gebied van de anterior fascikel te depolariseren.
Een LAFB kan ook ontstaan bij verder gezonde personen en is prognostisch niet heel slecht. Ook heeft het vrijwel geen gevolgen voor de hemodynamiek. Vaak is het ontstaan echter wel te linken aan een pathologische oorzaak zoals infarct en ischemie, ventrikelhypertrofie en ouderdom. Wel is er natuurlijk de potentie tot ernstige geleidingsstoornissen als er een LAFB is, want wanneer dan bijvoorbeeld ook de posterior fascikel of rechter bundeltak uitvalt blijft er ineens een stuk minder over voor de geleiding. Dan kunnen we spreken van een bifasciculair blok. Wanneer er hierbij ook een AV-blok zou ontstaan kun je zelfs spreken van een trifasciculair blok. Dat zijn dus combinaties van fasciculaire blokken met andere geleidingsstoornissen zoals bundeltakblokken en AV-blokken.
We gaan hieronder eens kijken naar de ECG kenmerken van het LAFB. Uiteraard is een basaal begrip van de normale deflecties en vectoren hierbij wel belangrijk. Het is dus aan te raden eerst dat artikel te lezen of de video te bekijken. Ook is kennis van de werking van de afleidingen van het ECG ook wenselijk.
ECG kenmerken LAFB
Voor het begrijpen van de ECG veranderingen bij een LAFB onderscheiden we twee belangrijke vectoren: de eerste vector is die van de depolarisatie via de posterior fascikel, dus een vector naar de onderkant en achterkant. Daarna ontstaat er een vector richting het anterior fascikel gebied, dus naar de voorkant en bovenkant. Zoals je op de afbeelding hieronder kunt zien loopt de eerste vector richting afleiding II, III en AvF. Daar zien we dus een kleine R-top. De tweede vector loopt weg van deze afleidingen, waardoor een diepe S-golf ontstaat. Afleiding I en AvL zien de eerste vector van zich weg lopen (kleine Q-golf) en de tweede vector naar zich toe komen (hoge R-top).
We zien dus een rS-complex in II, III en AvF en een qR-complex in I en AvL. Dit zorgt samen ook voor een linker hartas. Ook kennis van het beoordelen van de hartas is dus nodig om een LAFB te kunnen herkennen! Dit maakt het herkennen van de fasciculaire blokken ook wel een aangelegenheid voor de gevorderde ECG-beoordelaar of zorgprofessional.
Belangrijk om te onthouden is dat je bij zowel een LAFB als LPFB een NORMAAL QRS kunt hebben, het is NIET persé verbreed. Dat kan natuurlijk wel, maar in principe kan het QRS-complex nog smal zijn. De ventriculaire depolarisatie verloopt deels nog via de normale weg dus het QRS zal niet verbreed zijn. De tweede vector zal in beide gevallen wel zorgen voor een breder QRS dan vóór het blok, maar niet persé verbreed.
Linker Posterior Fasciculair Blok (LPFB)
Een linker posterior fasciculair blok, kortweg LPFB, komt veel minder vaak voor dan een LAFB omdat de bloed-voorziening van het posterior fascikel veel uitgebreider is dan die van het anterior fascikel. Bijkomend probleem is dat een LPFB op het ECG lijkt op enkele kenmerken van rechter ventrikel hypertrofie (RVH). Dat komt weer veel vaker voor dan een LPFB, dus dat maakt het een beetje lastiger. LPFB kun je dus alleen vaststellen als je weet dat er geen RVH is.
Oorzaken van een LPFB liggen ook exclusief in de hoek van pathologische oorzaken, bij een gezond persoon zul je geen LPFB tegenkomen. Ook hier zijn weer zaken als ischemie en infarct, ventrikelhypertrofie en hartfalen mogelijke oorzaken. De ECG-veranderingen bij een LPFB kunnen laterale en/of inferior ischemie simuleren of maskeren.
ECG kenmerken LPFB
De QRS-morfologie bij een LPFB is eigenlijk precies het tegenovergestelde van een LAFB, omdat de vectoren precies tegenovergesteld ontstaan. De eerste vector ontstaat door depolarisatie via de anterior fascikel, deze vector loopt dus naar de voorkant en bovenkant toe. Dat is richting afleiding I en AvL, die een kleine R-top registeren. De vector loopt weg van afleidingen II, III en AvF en daar zien we dus een kleine Q-golf. De tweede vector loopt vanuit het anterior fascikel gebied richting het gebied van de posterior fascikel, dus richting de onderkant en achterkant. Dat is weg van afleiding I en AvL, daar zien we dus een diepe S-golf. Afleidingen II, III en AvF zien deze vector naar zich toe komen en zullen dus een hoge R-top registeren.
Samengevat krijgen we dus een rS-complex in I en AvL en een qR-complex in II, III en AvF. Waar we bij een LAFB een linker hartas zagen, krijgen we nu juist een rechter hartas. Zoals ik reeds heb uitgelegd kan het QRS-complex nog volstrekt normaal zijn qua breedte. Een verbreed QRS is dus géén kenmerk van een LAFB of LPFB.
Masquerading bundeltakblok
Het bundeltakblok is een zeer bekende geleidingsstoornis. We kennen een linker en een rechter bundeltakblok, maar wist jij dat er nog een derde soort bundeltakblok is, waar ook een fasciculair blok bij betrokken is? Dit is het ‘masquerading bundeltakblok’. Masquerading bundeltakblok (MBTB) heet zo omdat het een soort mixvorm is van de beide bundeltakblokken. Het is een zeldzaam ECG patroon dat wordt gekenmerkt door een patroon van een rechter bundeltakblok (RBTB) in de precordiale afleidingen en een linker bundeltakblok (LBTB) patroon in de extremiteitenafleidingen. Het is eigenlijk een variant op een traditioneel bifasciculair blok: rechter bundeltakblok met anterior fasciculair blok. Echter zijn er dan bij MBTB veranderingen aan de vectoren met een verandering in het ECG patroon.
In dit artikel lees je er alles over!
Afsluiting
Het leren herkennen van fasciculaire blokken is lastig. Dit vergt veel oefening en soms ook nog wat extra uitleg. Voor meer informatie mét uitleg, bekijk onderstaande video! Ga ook snel kijken op het Youtube-kanaal en vergeet je niet te abonneren. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!