Dit ECG is voor een geoefend oog echt overduidelijk. Het vertoont namelijk specifieke kenmerken die je bijna niet kunt missen. Laten we het stap voor stap doornemen.

We hebben een ritme in een ventriculaire frequentie van rond de 80 slagen per minuut dat er op het oog irregulair uit ziet. Bij nadere analyse zien we wel een basisritme met duidelijke P-toppen (rode pijlen), waarbij twee slagen dit basisritme verstoren. Als je goed kijkt zie je dat de T-top voorafgaand aan deze slagen spitser is dan de rest van de T-toppen (blauwe pijlen). Dat komt doordat er een (te vroeg vallende) P-top in verstopt zit. Dat doet de morfologie van de T-top veranderen. Kortom: dit zijn (atriale) extrasystolen, ofwel PAC’s.

We zien fors verbrede QRS-complexen van zo’n 180-190 msec breed. Dat is écht fors verbreed en dat is belangrijke informatie. Een ‘simpel’ bundeltakblok geeft bijvoorbeeld vrijwel nooit een dusdanig breed QRS-complex. Dit is echt speciaal breed. Je komt dan automatisch tot slechts enkele DD’s, waaronder hyperkaliëmie, een ventrikeltachycardie en natriumkanaalblokker-intoxicaties. En eigenlijk kunnen we ventrikeltachycardie al uit deze lijst halen want zó breed is een QRS zelden bij een VT.

Daarnaast is er een PR-interval van tegen de 300 msec; een fors 1e graads AV-blok dus.

In de QRS-morfologie vinden we eigenlijk al alles wat we nodig hebben om hier tot een diagnose te komen. We zien namelijk de volgende zaken;

• Het enorm verbrede QRS-complex
• Rechter bundeltakblok-achtige morfologie
• ST-elevaties in V1-V3
• Terminale R-top in AvR van >3mm hoog

Deze combinatie van zaken schreeuwt een natriumkanaalblokker-intoxicatie.

Leerpunt

Een belangrijk leerpunt hier is de combinatie van de extreem brede QRS-complexen en de bizarre morfologieën. Dit brengt je DD’s eigenlijk al meteen terug tot hyperkaliëmie en intoxicaties, waarbij dan vervolgens de specifieke morfologieën wijzen op natriumkanaalblokker-intoxicatie.

Vervolg

Deze patiënt bleek flecaïnide te gebruiken bij zijn ritmestoornissen en dehydratie te hebben door zijn gastro-enteritis, met milde nierfunctiestoornissen. Een flecaïnide-intoxicatie dus! Zodra de nierfunctie verbeterde en de flecaïnide-spiegel daalde, normaliseerde het ECG weer. Dat zie je hieronder.