Welkom bij deze ECG Quiz! Je ziet hieronder de casus en het beschikbare ritme of ECG. Je kunt je antwoord selecteren en ziet meteen of je het goed hebt. Ook kun je het antwoord inzien met een uitleg. Heel veel plezier en succes!
Casus
86-jarige man, heeft al 5 dagen pijn op de borst. Wordt opgenomen op de CCU wegens subacuut onderwandinfarct. Bij CAG blijkt een CTO (chronische totale occlusie) van de RCA en een subtotale occlusie in de MO-1 tak van de RCX, welke met collateralen naar het RCA gebied loopt.
Hieronder zie je drie ECG’s (in chronologische volgorde) van meneer die zijn gemaakt omdat hij veranderingen in zijn ritme laat zien. Ik kreeg deze ECG´s opgestuurd met de volgende redenatie: “Bij deze meneer lijkt het soms alsof hij een bigemenie laat zien. Echter is de R-R interval hetzelfde en is er geen compensentoire pauze. Soms heeft het ritme alleen de geleiding van de ‘PVC’ slagen, echter hierbij geen tensie daling of andere hemodynamische veranderingen. Daarom hebben we een slow- VT uitgesloten? Daarnaast denken we dat er een LBTB te zien is.”
Wat is er aan de hand?
Results
#1. Wat is er aan de hand?
Voor het juiste antwoord van deze quiz, met bijbehorende uitleg: klik op de balk hieronder.
Dit is een heel interessant setje ECG´s. Op het eerste oog zien we brede en smalle QRS-complexen door elkaar en niet al te snelle frequenties: op het eerste ECG is de frequentie 72/min, op het tweede ECG 90/min en op het derde ECG 78/min.
Er werd bij de redenatie over de ECG’s gesproken over slow VT. Nu is dat wat mij betreft een ‘ritme’ dat we voor altijd moeten verbannen. Het is een VT of het is geen VT. Een versneld ventriculair ritme kan natuurlijk wel (AIVR), maar of hij nu 110 of 190/min gaat, het is een VT of het is geen VT. In dit geval, gezien de frequenties, is het dus uiteraard geen VT.
Basisritme zoeken
Bij zo’n setje ECG’s is het belangrijk om eerst op zoek te gaan naar het basisritme. Als je dat vast kunt stellen kun je daarna bepalen welke andere ritmes daar eventueel doorheen komen. We gaan dus gewoon simpelweg op zoek naar P-toppen. We vinden duidelijke P-toppen op alle ECG’s. Echter zijn ze niet overal hetzelfde.
Op ECG 1 zien we positieve P-toppen in afleiding I, negatieve P-toppen in AvR en bifasische P-toppen in V1. Echter zien we ook bifasische P-toppen in afleidingen III en AvF.
ECG 2 laat wel alle klassieke kenmerken van een sinusritme zien. De P-toppen in III en AvF zijn hier ook volledig positief.
Bij ECG 3 zien we wel een positieve P-top in I, negatieve P-top in AvR en bifasische P-top in V1. Echter, hier zien we negatieve en bifasische P-toppen in zowel afleiding II als III als AvF.
Samenvattend kunnen we concluderen dat er steeds een stabiel ritme is van atriale oorsprong. Op ECG 2 is dit een sinusritme, bij ECG 1 en ECG 3 lijkt er eerder sprake te zijn van een atriaal ritme.
A-V geleiding
We springen meteen even door naar waar het hier om draait: we zien wisselend smalle en brede QRS-complexen. Hoe kan dit?
Het interessante is dat ECG 2 volledig smalle QRS-complexen laat zien. Op ECG 1 en ECG 3 zien we een mix van smalle en brede QRS-complexen. We weten dus dat normale A-V geleiding wel mogelijk is, dat laat ECG 2 zien.
Op sommige momenten zien we brede QRS-complexen die vooraf gegaan worden door een P-top. Hieronder zie je de afleiding V1 van alle drie de ECG’s. We zien dat de P-toppen steeds netjes elkaar op schema opvolgen, maar bij ECG 1 zien we drie keer een verbreed QRS-complex. ECG 2 heeft drie smalle QRS-complexen en ECG 3 heeft afwisselend brede en smalle QRS-complexen. De constante factor is dat er A-V geleiding is. Er gaat dus enkel iets mis in de ventriculaire voortgeleiding.
Ventriculaire geleiding
Wanneer we dan willen vaststellen wat er aan de hand is met de ventriculaire voortgeleiding moeten we de QRS-complexen analyseren. De hoofdverdachte bij verbrede QRS-complexen is een bundeltakblok. Daar gaan we dus naar op zoek. Belangrijk is dat je wel goed oplet dat je echt alleen de verbrede complexen analyseert. Hieronder duid ik op ECG 1 en 3 de verbrede QRS-complexen aan, waarbij het opvalt op ECG 3 dat het om en om plaatsvindt.
Wat we zien is een ’textbook’ linker bundeltakblok met een brede S-golf in V1 en brede R-golf in I, AvL en V6. Daarnaast zijn er disconcordante ST-T segmenten en de te verwachten ST-elevaties in V1-V4.
Conclusie
Deze patiënt heeft dus constante A-V geleiding maar wisselende ventriculaire geleiding: hij heeft soms een linker bundeltakblok en soms niet. Op het ene ECG zien we dit in een patroon van om de slag het bundeltakblok, op het andere ECG zien we het ook meerdere slagen na elkaar.
Dit alles schreeuwt aberrantie. Aberrantie is in feite niets meer en niets minder dan tijdelijke uitval van een van de bundeltakken of fascikels van de linker bundel (kan in allerlei combinaties). Dit kan op basis van een irregulair ritme, tachycardie maar ook bradycardie zijn. Wat aberrantie NIET is, is een verklaring voor alles wat er gek uit ziet en wat je niet snapt. Zo wordt het vaak wel misbruikt in de praktijk. In dit geval is er dus sprake van linker bundel aberrantie: de linker bundel werkt soms wel, soms niet.
Het interessante is dat linker bundel aberrantie doorgaans een fase-4 aberrantie is: bradycardie-afhankelijke aberrantie. We zien hier echter geen pauzes of vertragingen in het ritme ontstaan. Hier zal het ongetwijfeld te maken hebben met de ischemie die de patiënt door maakt, omdat we ook weten dat de linker bundel gevoeliger is voor ischemie dan de rechter bundel.
Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!