Een 2e graads AV-blok kan een relatief onschuldige geleidingsstoornis zijn, maar ook dodelijke afloop hebben. Er zijn meerdere vormen van het 2e graads AV-blok, welke we hieronder gaan bespreken. We bekijken de kenmerken op het ECG en duiken in een stukje geschiedenis en naamgeving.

Een AV-blok is een geleidingsstoornis waarbij er een probleem optreedt in de voortgeleiding van een atriale impuls richting de ventrikels. Eerder bespraken we al het 1e graads AV-blok, waarbij er simpelweg een vertraging op de route zit. Bij het 2e graads AV-blok zal de geleiding af en toe volledig blokkeren. Dit leidt tot hét kenmerk van het 2e graads blok: een P-top die niet wordt gevolgd door een QRS-complex. Ofwel, er valt een QRS-complex uit. Ondanks dat de naam dit wel doet vermoeden zit het probleem bij een tweedegraads AV-blok niet altijd in de AV-knoop: het kan ook in de Bundel van His of het His-Purkinjesysteem zitten.

We onderscheiden meerdere soorten: type 1 en type 2, ook wel Mobitz type 1 en 2. Ook wordt het Wenckebach blok veel genoemd, is er het 2:1 AV-blok en hooggradig AV-blok. Veel verschillende varianten dus, met veel verschillende namen. Terwijl er ook veel overlap zit in die terminologie. We gaan dit ophelderen met een stukje geschiedenis.

Geschiedenis en naamgeving

In 1873 observeerde Luigi Luciani periodieke hartslagen bij kikkers. Vervolgens werd in 1875 de eerste mens met een AV-blok ontdekt door Alfred Galabin. Die bestudeerde de CVD-curve bij patiënten met mitraalklepstenose en vond een persoon met asynchronie tussen de atriale en ventriculaire contracties.

In 1898 vindt Karel Frederick Wenckebach een patiënt met een pauze in het hartritme, steeds voorafgegaan door een vertraging tussen de atriale en ventriculaire contractie. Hij noemt dit fenomeen later ‘Luciani Periods‘, naar de eerder genoemde Luigi Luciani.

In 1906 ontdekte John Hay vervolgens bij een patiënt dat er op een atriale contractie, gemeten in de vene jugularis, soms geen atriale contractie volgde. Dit werd gemeten in de arteria radialis. In 1924 werden door Woldemar Mobitz de 2e graads AV-blokken Mobitz type 1 (Wenckebach) en type 2 (Hay) naam gegeven.

Concreet maken we dus onderscheid tussen twee typen van het 2e graads AV-blok: type 1 en type 2, ook wel Mobitz type 1 en 2. Bij type 1 vinden we het Wenckebach fenomeen: progressie van de PQ-tijd tot er een P-top niet meer gevolgd wordt door een QRS-complex. Bij type 2, naar John Hay vernoemd, is die verlenging van de PQ-tijd er niet maar valt het QRS-complex ‘onaangekondingd‘ uit.

Daarnaast kennen we ‘fixed ratio‘ blokken, zoals het 2:1 blok en de hooggradige blokken (3:1 en hoger). Dan is er dus een vaste ratio tussen de P-toppen en QRS-complexen. Bijvoorbeeld: 2 P-toppen: 1 QRS-complex of 3 P-toppen: 1 QRS-complex. Het mechanisme hierachter kan zowel 2e graads type 1 als 2 zijn.

2e graads type 1 (Wenckebach fenomeen)

Bij een 2e graads AV-blok type 1, vernoemd naar Karel Frederick Wenckebach, is er dus continu verlenging van de PQ-tijd tot er een P-top niet meer wordt gevolgd door een QRS-complex. Dit is het gevolg van een soort ‘uitputting’ van het geleidingssysteem, dat steeds langzamer en langzamer voortgeleid tot de uitputting zo ver gevorderd is dat er even géén geleiding kan plaatsvinden. Er valt dus een QRS-complex weg en dat geeft het geleidingssysteem een beetje tijd om weer te kunnen ‘opladen’.

De P-P interval is onveranderd, ofwel de sinusknoop vuurt gewoon door in zijn vaste frequentie. De grootste verlenging in de PQ-tijd vindt plaats tussen de 1e slag en 2e slag. Ofwel na de pauze valt er een slag met een bepaalde PQ-tijd, bij de slag daarna is de PQ-tijd toegenomen. Die toename in verlenging van de PQ-tijd is tussen deze twee slagen groter dan bij slagen die daarna eventueel nog volgen. De PQ-tijd is het grootste bij de slag die valt voor de pauze en hij is dus het kortste bij de eerste slag na de pauze.

De ratio van uitvallen van QRS-complexen kan wisselen. Soms is er bijvoorbeeld na 3 slagen al een missend QRS-complex, soms na 5 slagen en alles daar omheen. Die ratio’s noemen we bijvoorbeeld 3:2 (3 P-toppen, 2 QRS-complexen) of 5:4 of 4:3 etcetera. De cardiac output kan dalen bij het missen van een QRS-complex en de patiënt kan dit voelen, maar vaak wordt dit type AV-blok niet heel erg goed opgemerkt door de patiënt.

Vaak wordt dit type AV-blok in de volksmond een Wenckebach blok genoemd maar dat is niet helemaal correct omdat we het fenomeen van verlenging en vervolgens uitval ook zien bij bijvoorbeeld een SA-blok. Dat fenomeen noemen we het Wenckebach fenomeen en is dus niet exlusief voor AV-blokken, terwijl de naamgeving dit zo wel doet vermoeden.

2e graads type 2

Bij een 2e graads AV-blok type 2 vallen er eveneens QRS-complexen uit terwijl er wel P-toppen zijn. De P-P interval is ook hier dus constant en daarnaast is ook de PQ-tijd constant. De AV-knoop heeft geen last van ‘vermoeidheid’ waardoor hij steeds trager gaat geleiden maar hij stopt gewoon plotseling een slag met de voortgeleiding. Er valt dus eigenlijk een soort van ‘onaangekondigd‘ een QRS-complex uit terwijl er wel een P-top is.

Dit type AV-blok heeft eigenlijk net zoveel of net zo weinig hemodynamische gevolgen als het type 1 blok, maar is wel ernstiger. Met name omdat er zoveel willekeur is in het uitvallen van de QRS-complexen is dit type blok gevaarlijker en daarnaast zien we hier vaker progressie naar een 3e graads AV-blok en vaak gaat het ook samen met bundeltakblokken en fasciculaire blokken.

Een 2e graads AV-blok type 2 heeft qua behandeling ook meer gevolgen dan een type 1: het is namelijk doorgaans een harde indicatie voor de implantatie van een pacemaker.

Type 1 versus type 2

Het type 1 en type 2 blok lijken enigszins op elkaar, maar verschillen ook wel degelijk van elkaar. Bij het type 1 blok is er vaak sprake van functionele suppressie, bij een type 2 blok is er vaak echt een structurele pathologie zoals bijvoorbeeld infarcering of cardiomyopathie.

Een type 1 blok vindt zijn oorsprong echt IN de AV-knoop, een type 2 blok bevindt zich ONDER de AV-knoop. Hiervan zit ongeveer 20% in de Bundel van His, maar liefst 80% heeft zijn oorsprong in de bundeltakken zitten.

Een ander verschil is dat een type 1 blok doorgaans geen progressie naar ernstigere varianten laat zien, waar een type 2 blok zoals reeds gezegd vaak progressie laat zien naar hooggradig of 3e graads AV-blok. Daarnaast zien we bij het type 2 blok meer combinaties met andere geleidingsstoornissen zoals bundeltakblokken en fasciculaire blokken. Het uitvallen van een QRS-complex is dan vaak ook het gevolgd van het uitvallen van de nog wél werkende bundeltak of fascikel.

Fixed Ratio AV-blok

De laatste variant van 2e graads AV-blokken zijn de fixed ratio blokken. Bij deze blokken is er een vaste samenhang tussen de P-toppen en QRS-complexen. Dit kan bijvoorbeeld een 2:1 variant zijn, waarbij er steeds 2 P-toppen en 1 QRS-complex zijn, maar ook 3:1 of hoger is mogelijk. Vanaf een ratio van 3:1 of hoger noemen we het een hooggradig AV-blok.

Het mechanisme achter fixed ratio blokken kan zowel een type 1 als type 2 blok zijn, maar dat onderscheid kun je op een ECG vaak niet maken. Bij bijvoorbeeld een 2:1 blok is er steeds een P-top met QRS-complex, dan een zonder QRS-complex en dan weer mét QRS-complex. Dit KAN het gevolg zijn van een type 1 blok, maar omdat je de verlenging van de PQ-tijd niet kunt meten omdat er meteen weer een QRS-complex uitvalt zie je dit niet op het ECG. Dan is er langdurige registratie van het ritme nodig omdat er dan meestal wel een moment voorbij komt waar je wel de karakteristieken van het type 1 blok voorbij ziet komen.

De hemodynamische gevolgen van een hooggradig AV-blok hangen met name af van de ratio. Wanneer er veel P-toppen zijn die niet worden gevolgd heeft dit natuurlijk meer gevolgen dan wanneer er om de slag geen QRS-complex komt. De klachten die de patiënt ervaart zijn vaak duizeligheid en mogelijk zelf syncope. Dit wordt dan een Adams-Stokes aanval genoemd.

Hieronder zie je een voorbeeld van een hooggradig AV-blok. Het is soms lastig om een hooggradig AV-blok met een hoge ratio te onderscheiden van een 3e graads AV-blok. Het verschil zit hem echt in het feit dat een hooggradig AV-blok wel een samenhang laat zien tussen P-top en QRS-complex, bij een 3e graads AV-blok is er echt geen samenhang.

Op een rijtje

Concreet zijn dit de kenmerken op een rijtje:

2e graads type 1

• Verlenging PQ-/PR-tijd tot er QRS-complex uitvalt
• Hierna begint de cyclus opnieuw: PQ-tijd verkort, om vervolgens te verlengen
• Verlenging wordt per slag steeds kleiner
• Grootste verlenging van 1e naar 2e slag
• Probleem zit vaak IN de AV-knoop

2e graads type 2

• Géén verlenging PQ-/PR-tijd
• Plots een P-top zonder QRS-complex
• Probleem zit vaak ONDER de AV-knoop (Bundel van His of His-Purkinje systeem)

Fixed ratio

• Kan zowel type 1 als type 2 zijn
• Niet te onderscheiden op een enkel strookje of ECG, langdurige registratie nodig

Gezamenlijke kenmerken

• Vaste P-P interval
• P-top zonder daarop volgend een QRS-complex: er ‘valt een slag uit’

Afsluiting

In onderstaande video leg ik alles nog eens rustig uit. Veel kijkplezier! Vergeet je ook niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!