Juiste antwoord: STEMI (South African Flag Sign)

Dit is een interessant ECG. We kunnen vrij snel door het eerste deel van de beoordeling: er is een duidelijk en rustig sinusritme in een frequentie van zo’n 60-70 slagen per minuut. De R-R intervallen wisselen tussen de 800 msec en 1040 msec (zie hieronder). Ik zou dit persoonlijk niet als sinusaritmie afgeven omdat er slechts twee wat langere R-R intervallen zijn en de rest toch wel vrij dicht bij elkaar zit.

De PR-tijd is >120 en <200 msec, dus normaal. QRS duur op het randje van 120 msec met een brede hoge R in I, AvL en V6 en rS in V1. Ik zou het nog geen linker bundeltakblok noemen maar er is duidelijk iets niet helemaal normaal met de geleiding. Ik zou graag een eerder ECG zien van de patiënt om er iets meer over te kunnen zeggen, maar die hebben we niet.

De hartas is normaal: afleiding I en AvL zijn positief, dus de vector loopt naar links. AvF is de meest iso-elektrische afleiding, wat zou betekenen dat de hartas op 90 graden van AvF ligt, naar de linkerkant dus. Dat zou zo ongeveer een horizontale hartas betekenen en dat valt onder het intermediaire vlak. Afleiding II is overwegend positief dus dat past er ook wel bij.

Wat betreft de P-top morfologie zie ik een morfologie passend bij sinusritme en de P-top duur is <120 msec. Geen tekenen van atriale vergroting en normaal PTA-segment. Bij de QRS-morfologie hebben we dus een potentieel bundeltakblok, daarnaast normale R-top progressie en geen tekenen van ventriculaire hypertrofie.

Maar dan ..

Als we dan door gaan naar de ST-segment en T-top morfologie vallen er wel een aantal zaken op. We zien ST-elevatie in I en AvL en ST-depressie in III en AvF. In afleiding V2 valt een wel erg prominente T-top op, zeker als je hem vergelijkt met V1 en V3. Dat zou een mogelijke hyperacute T-top kunnen zijn. Er is (nog) geen ST-elevatie. Afleiding V6 begint ook voorzichtig richting wat ST-elevatie te gaan. Zie de afbeelding hieronder voor wat meer visuele verduidelijking.

South African Flag Sign?

Deze afwijkingen hebben een erg specifiek patroon. Er is duidelijk sprake van ischemie danwel infarct, maar er is geen echte knallende STEMI. Deze afwijkingen lijken erg op die bij het South African Flag Sign: er is echter (nog) geen ST-elevatie in V2 maar wel een mogelijke hyperacute T-top. Hoewel er geen knallende STEMI is, is dit beeld wel érg suggestief voor een STEMI. Specifiek een occlusie van de D1 tak van de LAD. Daar zou ik tenminste mijn geld op inzetten.

Vervolg

Mevrouw werd opgenomen voor de cardiologie wegens gestegen hartenzymen, maar het werd afgegeven als NSTEMI. Bij aanhoudende klachten kreeg mevrouw toch een angiografie, waar PCI van de LAD plaatsvond in zowel de D1 als meer distaal.