Het bundeltakblok is een zeer bekende geleidingsstoornis. We kennen een linker en een rechter bundeltakblok, maar wist jij dat er nog een derde soort bundeltakblok is? Dit is het ‘masquerading bundeltakblok’. In dit artikel lees je er alles over!

Masquerading bundeltakblok zou je ook kunnen vertalen als bilateraal bundeltakblok. Het woord ‘masquerading’ betekent zoveel als ‘vermommen’. Masquerading bundeltakblok (MBTB) heet zo omdat het een soort mixvorm is van de beide bundeltakblokken. Het is een zeldzaam ECG patroon dat wordt gekenmerkt door een patroon van een rechter bundeltakblok (RBTB) in de precordiale afleidingen en een linker bundeltakblok (LBTB) patroon in de extremiteitenafleidingen. Het is eigenlijk een variant op een traditioneel bifasciculair blok: rechter bundeltakblok met anterior fasciculair blok. Echter zijn er dan bij MBTB veranderingen aan de vectoren met een verandering in het ECG patroon.

MBTB is een zeldzaam patroon en een indicator van een ernstig (diffuus) ziek geleidingssysteem. Het zal je dan ook niet verrassen dat de prognose voor mensen met MBTB slecht is. MBTB werd voor het eerst beschreven in 1954, door Justin Richman en Louis Wolff (van het Wolff-Parkinson-White syndroom). Ze beschreven vier casussen die een RBTB hadden in de precordiale afleidingen en een LBTB in de extremiteitenafleidingen. Een andere belangrijke publicatie in die tijd is die van Unger et al (1958). Tussendoor deden ook Rosenbaum & Lepeschkin er onderzoek naar (1955).

Mechanisme

MBTB is dus een variant op een RBTB met LAFB. Doorgaans heeft die combinatie in de extremiteitenafleidingen een hartas van zo’n -80° tot -120°, dus richting linksboven (kan ook richting verticaal of extreme as gaan). Bij een MBTB zie je dan echter een hartas meer richting de -60°, dus iets meer richting de normale hartas maar nog steeds naar linksboven. Dit kan meerdere oorzaken hebben maar wordt vooral toegeschreven aan een soort extra blok (focaal blok) in de geleiding van de anterior wand van het linker ventrikel. Omdat dat deel van het linker ventrikel dus later en trager depolariseert verandert dat de hartas iets meer naar linksonder toe.

In afleiding I krijg je dan een veel kleinere S-golf dan normaal, of zelfs geen S-golf. Die S-golf is normaliter aanwezig in afleiding I omdat er dus een vrij dominante vector naar rechts loopt, waar nu een vector naar links er bij komt. De S-golf in afleiding I wordt daardoor kleiner of verdwijnt. Dat komt overeen met wat afleiding I normaal gesproken heeft bij een linker bundeltakblok, want dan is daar ook geen S-golf. De S-golf kan om deze reden ook verdwijnen in afleidingen V5 en V6.

Er wordt een onderscheid gemaakt tussen standaard MBTB en precordiaal MBTB, afhankelijk van waar het LBTB zich ‘vermomt’: in de extremiteitenafleidingen of precordiale afleidingen. Een RBTB met LAFB en kleine of afwezige S-golf in I is dan standaard MBTB, wanneer de S afwezig is in V5/V6 is het precordiaal MBTB. Ze kunnen ook gezamenlijk spelen.

ECG

De ECG kenmerken van masquerading bundeltakblok én de normale bundeltakblokken zie je hieronder op een rijtje.

Linker bundeltakblok

• QRS >120 msec
• Brede, diepe S in V1 (QS of rS-complex)
• Brede, hoge R-top in I, AvL, V5, V6
• Disconcordante ST-T segmenten

Rechter bundeltakblok

• QRS >120 msec
• rSR’ complex in V1
• Brede, diepe S-golf in I, AvL, V5, V6
• Disconcordante ST-T segmenten

Standaard MBTB

• QRS >120 msec
• RBTB patroon precordiaal: rSR’ in V1 en brede diepe S in V6, disconcordante ST-T segmenten.
• LBTB patroon extremiteitenafleidingen: brede, hoge R-top in I en AvL
• Afwezige of kleine S-golf in afleiding I

Precordiaal MBTB

• QRS >120 msec
• RBTB patroon precordiaal: rSR’ in V1, disconcordante ST-T segmenten.
• LBTB patroon in V5, V6: Brede, hoge R-top
• Afwezigheid van brede diepe S in V5, V6

Hieronder zie je twee voorbeelden van een masquerading bundeltakblok.

Oorzaken

MBTB is het gevolg van ernstige structurele hartziekte. Denk aan coronairziekten, ventrikelhypertrofie en vormen van cardiomyopathie. Ook andere specifieke ziekten zijn gekoppeld aan masquerading bundeltakblok, zoals Lenegre-Lev (Lenegre, 1964) en de ziekte van Chagas (Rosenbaum et al). In een studie van Tzogias et al bleek de linker ventrikel ejectiefractie bij een groot deel van de mensen met MBTB onder de 40%.

Prognose

De prognose voor mensen met MBTB is dus slecht. Een belangrijke studie is van Barrado et al (1997). Ze volgden 22 mensen die MBTB hadden voor 3 jaar, waarna meer dan de helft van de mensen (59%) uiteindelijk een 3e graads AV-blok had gekregen. 4 mensen waren overleden. Schroder et al bekeken een database van ruim 600.000 ECG’s en vonden 25 ECG’s met een MBTB. Ook hier was de mortaliteit over vier jaar hoog (41%) en ongeveer even veel mensen kregen in die periode een pacemaker (39%).

Een studie van Pastore et al werden ook erg interessante bevindingen gedaan. In een groep van 195 mensen die in aanmerking kwamen voor cardiale resynchronisatie therapie (CRT) bevonden zich 15 mensen met een ‘RBTB met atypisch patroon’, dat wil zeggen RBTB met afwezige S-golf in afleiding I. Een standaard MBTB dus. In deze studie werd de geleidingssnelheid over het linker ventrikel (Q-LV interval) gemeten. Mensen met een LBTB hadden uiteraard een lange Q-LV (gemiddeld 148 msec), een stuk langer dan mensen met RBTB (gemiddeld 75 msec). Mensen met een MBTB hadden gemiddeld een Q-LV van 127 msec. Dat laat dus zien dat er bij deze mensen bij beide ventrikels een ernstig geleidingsprobleem is.

Hieronder zie je nog een voorbeeld van MBTB. We zien een linker hartas, verlengde PR-interval (233 msec, 1e graads AV-blok) en een verbreed QRS (159 msec). Er is een trifasciculair blok. We zien een rSR’ in V1, dus een RBTB, waarbij ook de brede, diepe S-golven in V5-V6 passen. Die verwacht je dan ook in I en AvL, waar ze niet zijn. Daar zien we juist een brede, hoge R-top. Dat is passend bij LBTB. Er is dus een standaard MBTB.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!