Het bifasciculair blok is een combinatie van twee soorten geleidingsstoornissen. Het is in principe op zichzelf staand niet direct schadelijk maar ergens toch wel een gevaarlijke diagnose omdat het vaak wel impact heeft op de prognose van de patiënt. We gaan kijken wat het precies betekent en hoe je het herkent op het ECG.

Wat is het?

Een bifasciculair blok is dus een combinatie van twee (daarom ‘bi’) geleidingsstoornissen. Dat kunnen verschillende combinaties zijn. Volgens de strikte definitie kan het alleen maar een rechter bundeltakblok zijn in combinatie met een van de twee fasciculaire blokken (LAFB of LPFB), maar neem je de AV-knoop mee in het verhaal kan het bijvoorbeeld ook een RBTB met 1e graads AV-blok zijn, of 2e graads AV-blok met LAFB enzovoorts. Het hangt er met name vanaf of je het ziet als een combinatie van twee stoornissen in het complete geleidingssysteem of dat je het echt ziet als ‘fasciculair’ en dat het dus alleen in de fascikels van de bundeltakken kan zitten.

Oorzaken bifasciculair blok

Een bifasciculair blok kan verschillende oorzaken hebben, waarvan ouderdom en ischemie en infarct natuurlijk de meest in het oog springende zijn. Het kan echter ook een meer tijdelijke oorzaak hebben, bijvoorbeeld hyperkaliëmie of het gebruik van bepaalde medicatie. Ook congenitale aandoeningen zoals Lenegre-Lev zijn mogelijke veroorzakers.

Een patiënt die met pijn op de borst binnenkomt en een nieuw bifasciculair blok laat zien (dus hij/zij was er nog niet mee bekend) is hoog verdacht voor een LAD-stenose. Dit geldt zelfs als er geen ST-elevaties op het ECG te zien zijn.

Prognose

Een bifasciculair blok is op zichzelf niet direct schadelijk, vaak heeft een patiënt er niet eens klachten van. Wel is er een duidelijke link met structurele hartaandoeningen en er is een risico op progressie naar een 3e graads AV-blok. Wanneer er bijvoorbeeld een rechter bundeltakblok met LAFB is, is de posterior fascikel van de linker bundeltak nog de enige normale route in het geleidingssysteem. Wanneer ook deze fascikel uitvalt heeft de patiënt dus een groot probleem. Bij tussen de 1-4% van de patiënten per jaar is er progressie van bifasciculair blok naar een 3e graads AV-blok. Natuurlijk is hierbij met name de oorzaak van het blok heel belangrijk en bepalend.

Wanneer een patiënt klachten ervaart van het blok is de kans op progressie groter. Vaak komen de klachten die worden ervaren neer op verminderde inspanningstolerantie, duizeligheid en mogelijk zelfs collaps (Adams-Stokes aanval). Wanneer een patiënt veel klachten ervaart kan er gekozen worden voor implantatie van een pacemaker. Uiteraard is dat ook het geval bij progressie naar een 3e graads AV-blok.

Onderzoek

Uiteraard zijn we ook even de wetenschap in gedoken. Een zeer recent onderzoek van Sheldon et al heeft onderzocht of het preventief inbrengen van een pacemaker meerwaarde biedt tegenover monitoring met een implanteerbare monitor. Ze includeerden patiënten die >50 jaar oud waren, een goede linker ventrikelfunctie hadden en die 1 of meer episoden van syncope hadden gehad in het laatste jaar, mét een bifasciculair block. 57 patiënten kregen een pacemaker en er zaten 58 patiënten in de groep die enkel werd gemonitord. Men heeft gekeken naar onder andere de mortaliteit en of er episoden van syncope waren. De groep met de pacemakers had minder ‘adverse events’ zoals device problemen of plotse cardiovasculaire dood. Op het gebied van syncope maakte wel versus geen pacemakers echter niets uit.

De internationale ESC Guidelines adviseren elektrofysiologisch onderzoek bij mensen met een bifasciculair blok, om eventueel een 3e graads AV-blok te kunnen voorspellen. Een meta-analyse van Sheldon et al uit 2021 onderzocht of dit wel zo’n goede voorspeller is. Ze includeerden uiteindelijk 639 patiënten uit in totaal 10 verschillende studies. Uiteindelijk was de conclusie dat elektrofysiologisch onderzoek een voorspellende waarde heeft die zo laag ligt dat je je kunt afvragen of het wel echt een plaats moet krijgen in de praktijk.

Een studie van Kalscheur et al uit 2016 volgde 43 mensen die wegens syncope bij een bifascicular blok een pacemaker hebben gekregen, om te zien wat de lange termijn effecten voor deze mensen waren. Syncope keerde binnen een jaar terug bij 7 patiënten, bij 16 patiënten was er progressie naar een 3e graads AV-blok.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!