In dit artikel gaan we aan de slag met een vrij onbekend begrip: het intra-atriaal blok. Dit is een vertraging in de geleiding op atriaal niveau, welke zich uit in een verbrede P-top. We gaan in dit artikel kijken naar welke literatuur er beschikbaar is over het intra-atriaal blok, hoe belangrijk het is en hoe het zich uit op het ECG. Veel leesplezier!

Met een intra-atriaal blok wordt dus een vertraging van de geleiding op atriaal niveau bedoeld. Dit uit zich in een verlengde P-top duur van 0,12 seconden of meer. Het is een relatief onbekend fenomeen, terwijl er al ruim een eeuw geleden voor het eerst over werd gepubliceerd en het ook vrij uitgebreid onderzocht is. Intra-atriaal blok is geassocieerd met allerlei zaken, zoals atriumfibrilleren, dysfunctie van de sinusknoop, tachy-aritmie en ook verhoogde mortaliteit. Alle reden om er eens verder in te duiken dus.

Normale geleiding

Om te begrijpen wat NIET normaal is, moet je eerst weten wat WEL normaal is. Dit is al behandeld in onze reeks ECG Basis, maar we herhalen het nog even kort. Er zijn vier belangrijke inter-atriale geleidingsbundels. De Bundel van Bachmann verbindt rechter en linker atrium en daarnaast zijn er de internodale paden: een anterior pad bij de sinus coronarius, een posterior pad bij de pulmonaalvenen en een transseptaal/middle pad bij de fossa ovalis. De Bundel van Bachmann is dus de verbinding tussen beide atria en geleidt met een snelheid van zo’n 177cm/s.

Een studie van Tapanainen et al uit 2009 onderzocht de geleiding van patiënten met paroxysmaal atriumfibrilleren terwijl ze sinusritme hadden. 72% van de patiënten had atriale geleiding door slechts één van de geleidingsbanen. 69% enkel door de Bundel van Bachmann, 19% het pad bij de fossa ovalis en 11% bij de sinus coronarius.

Normale P-top

De normale P-top begint nadat er een impuls wordt afgevuurd vanuit de sinusknoop. Deze gaat vanuit daar naar de AV-knoop. Hierdoor worden beide atria gedepolariseerd. De vector die hierbij ontstaat loopt van rechtsboven naar linksonder. Dat maakt dat de P-top positief zal zijn in afleiding I, II en AvF en negatief in afleiding AvR. Daarnaast zullen we een bifasische P-top zien in afleiding V1: deze kijkt horizontaal (in de frontale as dus) en zit ter hoogte van het rechter atrium. De vector zal daarom eerst richting afleiding V1 lopen en daarna weg van afleiding V1. Dit omdat eerst het rechter atrium depolariseert (in de richting van V1) en daarna ook het linker atrium gaat depolariseren. De vector buigt dus als het ware af naar links, weg van afleiding V1. Daarom zal de P-top daar bifasisch zijn: eerst positief en dan negatief.

De normale P-top is qua breedte <120 msec breed, ofwel 3 kleine hokjes. De hoogte van de P-top is <2,5mm in de extremiteitenafleidingen en <1,5mm in de precordiale afleidingen.

Belangrijk om te onthouden is dat de P-top weergeeft dat er atriale depolarisatie is. Dat kan uit de sinusknoop ontstaan zijn, maar dat hoeft niet. Een P-top staat dus niet gelijk aan sinusritme! Dat is een fout die veelvuldig gemaakt wordt: wanneer men een P-top ziet wordt de conclusie sinusritme getrokken en dat is dus niet correct.

De P-top bestaat als het ware uit drie delen. Er vindt namelijk eerst een stukje depolarisatie van het rechter atrium plaats. Vervolgens gaat ook het linker atrium depolariseren en op dat moment depolariseert ook het rechter atrium nog. Wanneer dat klaar is, is het linker atrium nog bezig met de depolarisatie. Het eerste stukje P-top is dus alleen rechts, dan een stukje beide atria en het laatste stukje P-top is alleen het linker atrium.

Geschiedenis

Al in 1916 werd er gepubliceerd (Bachmann et al) over het zogenaamde intra-auriculair geleidingsinterval, ofwel de atriale geleidingstijd. Er werd echter niet echt een vervolg aan gegeven tot 1956, toen Samuel Bradley en Henry JJ Marriott publiceerden over het intra-atriaal blok, dat zij op basis van 4500 geanalyseerde ECG’s definieerden als een P-top duur van 0,12 seconden of meer. Van de 4500 geanalyseerde ECG’s vonden zij in 4,5% van de gevallen een inter-atriaal blok. Dat is ongeveer net zo hoog als de incidentie van 1e en 2e graads AV-blokken in deze ECG’s.

In een publicatie van Fauchier et al uit 1979 was de incidentie van intra-atriaal blok nog hoger: 26% bij mensen met sinusknoopdysfunctie, 20% bij mensen met AV-knoop stoornissen, 16% bij mensen met paroxysmale SVT’s en 31% bij mensen met paroxysmaal atriumfibrilleren.

In sommige literatuur worden ook weer variaties en gradaties zoals een 1e, 2e en 3e graads inter-atriaal blok gehanteerd, maar dat is zeker niet universeel. Ook is de afkapwaarde van P-top duur van 0,12 seconden of langer zeker niet universeel. Sommige publicaties hanteren het wel (Bayés de Luna et al), anderen hanteren een grens van 0,11 seconden of langer (Spodick et al, Willems et al).

Verder onderzoek diepte het intra-atriaal blok nog verder uit, onderscheid makend tussen bijvoorbeeld geleidingsvertraging binnen één atrium of beide atria, waardoor er feitelijk gezien twee verschillende ritmes uit de twee verschillende atria kunnen komen (Cohen et al). Ook werden de verschillende geleidingspaden binnen de atria (internodale paden) nader onderzocht om te bekijken of er een bepaalde geleidingsbaan meer betrokken is bij intra-atriaal blok dan andere paden (James et al, Hoffman et al).

Gradaties

Er zijn uiteindelijk in verschillende publicaties ook gradaties gegeven aan het intra-atriaal blok, eigenlijk een beetje vergelijkbaar met de AV-blokken. Veel onderzoek op dit gebied is gedaan door Antoni Bayés de Luna. In ‘diagnosis of interatrial block‘ publiceert hij bijvoorbeeld over de gradaties. De 1e graads variant wordt ook wel ‘partial’ (gedeeltelijk) intra-atriaal blok genoemd en de 2e en 3e graads varianten advanced (gevorderd).

Bij een 1e graads intra-atriaal blok is er simpelweg vertraging, welke leidt tot een verbrede P-top (met en zonder notch kan beiden). Dit omdat er dus nog wel volledige geleiding is, alleen dan langzamer. In afleidingen II, III en AvF zien we bij deze variant overigens vaak wel een notch in de P-top. In afleiding V1 zien we een negatieve P-top of een bifasische terminaal negatieve P-top, eigenlijk zoals normaal, maar dan breder. Bij linker atriale vergroting zou het terminaal negatieve gedeelte extra diep zijn, bij 1e graads intra-atriaal blok is dat niet het geval.

Het 2e graads blok is plotselinge en tijdelijke verbreding van de P-top. Dit fenomeen gaat hand in hand met aberrantie (Chung et al). Na een PAC verandert de atriale refractaire periode en daarmee de geleiding in het atrium, waardoor er een tijdelijke verandering van de P-top duur en morfologie kan optreden. Dit noemen we Chung’s fenomeen (Chung et al).

Bij een 3e graads variant is er geen geleiding meer van rechter naar linker atrium via de Bundel van Bachmann. De activatie van het linker atrium vindt dan als het ware retrograad plaats vanuit de onderkant van het atrium, waardoor we in afleidingen II, III en AvF een bifasische P-top zien met een negatieve tweede deel. Dit omdat die vector van de linker atrium activatie wegloopt van deze afleidingen (Bayés de Luna et al). In afleiding V1 zien we vaak een negatieve P-top, soms een bifasisch terminaal negatieve. Het negatieve gedeelte is hier echt veel meer prominent dan bij 1e graads intra-atriaal blok.

Wellicht geeft onderstaande afbeelding nog wat verduidelijking.

Verschillende publicaties kijken overigens nog naar de P-top as (eigenlijk de hartas van de P-top) en morfologie van de P-top om onderscheid te maken tussen locaties en varianten van intra-atriaal blok. Met name varianten die een geleidingsprobleem naar het linker atrium veroorzaken zijn geassocieerd met ontstaan van atriumfibrilleren.

De afbeelding hieronder laat enkele varianten van intra-atriaal blok zien. In afbeelding A zien we een verbrede P-top zonder notch. Bij afbeelding B zien we eveneens een verbrede P-top, maar nu met notch. Afbeelding C laat eveneens een P-top zien die verbreed is een notch heeft, maar ook negatief eindigt in de onderwandafleidingen. Dit heeft te maken met de activatie van het linker atrium, die niet meer via de Bundel van Bachmann gaat maar vanuit het septum.

Je kunt dit zien als voorbeelden van 1e, 2e en 3e graads intra-atriaal blok.

Oorzaken

Samuel Bradley en Henry Marriott onderzochten in 1956 naast de definitie van intra-atriaal blok ook de mogelijke oorzaken. Ook in andere publicaties (Willems et al, Tse et al) werden mogelijke oorzaken onderzocht. Dit zijn, niet geheel onlogisch, veroorzakers van atriale vergroting zoals ventrikelhypertrofie en klepstenose van de mitralis- en tricuspidalisklep. Natuurlijk is ook simpelweg ouderdom een mogelijke oorzaak en ook ischemie en infarct zijn (zoals vrijwel altijd) mogelijke veroorzakers. Ook vagale stimulatie en medicatie zoals Digoxine zijn mogelijkheden.

Meer recente ontwikkelingen en associaties zijn het feit dat intra-atriaal blok kan worden veroorzaakt door Adenosine (Engelstein et al) en verminderd door Atropine. Het kan ook een meer functionele oorzaak hebben als gevolg van refractair weefsel na bijvoorbeeld een extrasystole. Ook is er een link met slaapapneu-syndroom.

Pathofysiologie

Door bovengenoemde oorzaken vinden er veranderingen plaats op celniveau, welke weer zorgen voor de geleidingsproblemen. Geleidingsweefsel gaat kapot en tussen de cellen komen glycogeen en collageen, waardoor de normale structuur van het weefsel dus verandert (Legato et al). Er bleek ook een correlatie tussen hoeveel weefsel er kapot was (en hoeveel collageen er tussen de cellen zat) en de P-top duur. Het is echter nog niet bekend in hoeverre comorbiditeiten zoals bijvoorbeeld hypertensie en diabetes invloed hebben op dit proces.

Gevolgen

Intra-atriaal blok kan veel ongewenste gevolgen hebben, waaronder de eerder genoemde associatie met tachy-aritmieën en met name atriumfibrilleren (Agarwal et al). De associatie is het sterkst bij mensen met 3e graads intra-atriaal blok én linker atrium vergroting (Bayés de Luna et al), meer dan bij mensen met enkel linker atrium vergroting. De associatie met tachy-aritmieën is onderzocht, onder andere door Rensma et al. Zij vonden met name dat verandering van de atriale wavelength (wavelength = refractaire periode x geleidingssnelheid) een effect heeft op het ontwikkelen van aritmie.

Bij intra-atriaal blok neemt ook het risico op trombo-embolische events toe. Een atrium met een probleem in de geleiding werkt immers ook minder goed, zeker als het ook nog eventueel vergroot is (Goyal et al). In 2005 werd in een retrospectief onderzoek van Lorbar et al aangetoond dat de prevalentie van intra-atriaal blok 80% was bij patiënten die een cerebraal trombo-embolisch event hadden doorgemaakt. Chhabra et al vonden in 2012 een prevalentie van 88.9% van intra-atriaal blok bij mensen met acute darmischemie.

Bayés syndroom

De link tussen intra-atriale geleiding en atriumfibrilleren is met name gelegd dankzij het onderzoek van Bayés de Luna, daarom wordt dit ook wel Bayés syndroom genoemd.

Intra-atriaal blok versus AV-blok

Een intra-atriaal blok zorgt dus voor een P-top duur van 0,12 seconden of meer. Dat maakt dat ook de PR-interval kan toenemen en >0,20 seconden kan uitkomen. We moeten dan aan 1e graads AV-blok denken. Op een normaal ECG is dit vrij lastig te onderscheiden, maar bij elektrofysiologisch onderzoek kan specifiek onderscheid gemaakt worden tussen verschillende onderdelen van de geleiding, waardoor beoordeeld kan worden of het probleem in het atrium (PA-interval) of de AV-knoop/Bundel van His (AH-interval) ligt. Natuurlijk kunnen beiden ook naast elkaar bestaan, maar daarvoor hebben we dus elektrofysiologisch onderzoek nodig.

Prevalentie

Intra-atriaal blok komt relatief veel voor. Prevalentie neemt toe bij ouder worden: 9% bij mannen onder de 35 jaar en 40-60% bij mannen rond de 50 jaar (Gialafos et al). Overigens lijkt de prevalentie in meer recente onderzoeken hoger dan in de oudere literatuur, waarschijnlijk omdat daar enkel naar de P-top duur in afleiding II werd gekeken (Ariyajarah et al). Onderzoek van Frisella et al liet zien dat naast afleiding II ook V3-V6 geschikt zijn om de P-top duur en dus mogelijk intra-atriaal blok goed te onderzoeken.

Follow-up

Hoewel het een subtiele bevinding is en daardoor ook gezien kan worden als onbelangrijk, rechtvaardigt de aanwezigheid van intra-atriaal blok wel extra onderzoek en follow-up. Het kan namelijk de enige uiting zijn van een andere atriale pathologie (bijvoorbeeld nog onontdekt kleplijden). Uiteindelijk kan er ook echt een dusdanige vermindering van de contractiliteit en geleiding optreden dat de atria simpelweg niet meer mee doen. Dan is de patiënt aangewezen op een escaperitme, bijvoorbeeld junctionaal. Het kan ook leiden tot tachy-aritmieën zoals atriumfibrilleren, en dat is natuurlijk wel de moeite waard om te onderzoeken. Wanneer er bij een patiënt dan ook nog andere risicofactoren zoals overgewicht en hypertensie bij komen kijken wordt het nog veel meer relevant.

Afsluiting

Hoe belangrijk is intra-atriaal blok nu? Is het puur een ECG bevinding zonder verdere importantie, of moeten we er iets mee? Dat is natuurlijk vrijwel altijd de centrale vraag.

Intra-atriaal blok kan, zoals eerder uitgelegd, worden aangezien voor een 1e graads AV-blok. Daarnaast is het een soort marker voor atriale pathologie en geeft het dus geleidingsproblemen aan. Gebieden met wisselende geleiding zijn een goede voedingsbodem voor re-entry en dus is er verhoogd risico op tachy-aritmie. Ook is het geassocieerd met het ontstaan van atriumfibrilleren. Ook zou er een verhoogd risico op trombo-embolische events zijn, zowel cerebraal als perifeer.

Kortom, er zijn nogal wat negatieve gevolgen mogelijk bij een intra-atriaal blok. Toch handig om te weten!