Het 3e graads AV-blok is, niet geheel verrassend, de meest ernstige en levensbedreigende van de soorten AV-blokken. We gaan kijken naar de oorzaken, gevolgen en ECG kenmerken. Uiteraard aan de hand van voorbeelden.

Een AV-blok is een geleidingsstoornis waarbij er een probleem optreedt in de voortgeleiding van een atriale impuls richting de ventrikels. Eerder bespraken we al het 1e graads AV-blok, waarbij er simpelweg een vertraging op de route zit, en het 2e graads AV-blok. Daarbij vindt er af en toe géén voortgeleiding van atriale impulsen plaats. Bij het 3e graads AV-blok is er totaal geen samenhang meer tussen de atria en ventrikels: er is AV-dissociatie.

AV-dissociatie

Bij het 3e graads AV-blok zijn er dus twee losse ritmes gaande. Een atriaal ritme met een eigen frequentie en vaste P-P interval, en daarnaast een escape-ritme. Dit kan uit het AV-knoop gebied komen, dan noemen we het een junctionaal escape ritme, en het kan uit het ventrikel komen: een ventriculair escape ritme. De frequentie van het escape ritme is met name afhankelijk van de locatie van de focus, gezien een ventriculair ritme doorgaans trager gaat dan een junctionaal ritme. Ook ligt de frequentie van het escape ritme doorgaans veel lager dan die van het atriale ritme. Het kan wel ongeveer gelijk lopen. Dat noemen we iso-ritmische AV-dissociatie.

Oorzaak en gevolg

Een 3e graads AV-blok kan komen door simpelweg veroudering, maar is vaak pathologisch en ten gevolge van ischemie of infarct. Het kan ook ten gevolge van bepaalde medicatie ontstaan, zoals bijvoorbeeld betablokkers en digoxine.

Hemodynamisch kunnen de gevolgen heel wisselend zijn: van asymptomatisch tot zelfs een reanimatiesetting. Dit is met name afhankelijk van het escape ritme. Een 3e graads AV-blok is een indicatie voor een externe pacemaker of zelfs direct een definitieve pacemaker, afhankelijk van de oorzaak. Medicatie kan bijvoorbeeld gestopt worden, ischemie en infarct is niet terug te draaien. Dan wordt er vaak wel een pacemaker geplaatst.

Ladderdiagram

Een 3e graads AV-blok is vaak niet lastig te herkennen, maar er zijn situaties waarin niet meteen duidelijk is of het gaat om een 3e graads AV-blok of bijvoorbeeld een 2e graads AV-blok. In dat geval kan het maken van een ladderdiagram nuttig zijn. Hieronder zie je hoe dat gaat.

Hierboven zie je een ritmestrook met een leeg ladderdiagram eronder. Deze ritmestrook schreeuwt niet bepaald 3e graads AV-blok. We gaan dus een ladderdiagram invullen om erachter te komen wat voor ritme er speelt.

Stap 1

Je ziet hieronder hoe ik begonnen ben met het maken van het ladderdiagram. Ik ben begonnen met invullen van de makkelijke P-toppen. Je ziet een aantal P-toppen natuurlijk ontzettend duidelijk. Die heb ik hieronder ingevuld met de zwarte strepen. Daarna heb ik nog eens goed gekeken en wat extra P-toppen gevonden. Deze heb ik met de rode strepen ingevuld. Zo ontstaat er al een patroon, maar we zijn er nog niet ..

Stap 2

De volgende stap was het verder invullen van de P-toppen. Gezien ik genoeg P-toppen heb gevonden om een patroon of frequentie vast te stellen kan ik ook invullen waar de missende P-toppen zitten. Op de afbeelding hieronder heb ik dat gedaan. Met name de vierde en vijfde P-top waren goed verstopt. Je ziet echter dat de T-top na het derde QRS-complex duidelijk hoger is dan de rest, daar zit dus een P-top in verstopt. Het QRS-complex dat hierop volgt moet ook wel een P-top verstopt hebben, maar die zie je dus niet omdat het QRS-complex elektrisch groter is dan de P-top.

We zien eigenlijk geen enkele P-top die een relatie of samenhang lijkt te hebben met de QRS-complexen. Deze P-toppen stranden dus als het ware in het AV-knoop gebied. Ook dat heb ik dus ingevuld in het ladderdiagram.

Stap 3

De volgende stap is het invullen van de QRS-complexen in het ladderdiagram. Natuurlijk zijn de QRS-complexen hier wel eenvoudig te herkennen. Deze vul ik dus in het ladderdiagram in. Omdat we hebben vastgesteld dat er geen samenhang is met de P-toppen, moet het hier gaan om een escape ritme. Het feit dat we hier smalle QRS-complexen hebben, zegt ons dat er geen escape ritme uit het ventrikel is. Het ritme komt echter ook niet uit het atrium, dus dan moet het hier wel gaan om een junctionaal escape ritme.

We hebben op de strook 12 P-toppen en 9 QRS-complexen. Dat wil zeggen dat de atriale frequentie 6×12=72 slagen per minuut is, waar de frequentie van het escape ritme 9×6=54 slagen per minuut is. De patiënt zal waarschijnlijk niet veel merken van dit 3e graads AV-blok, omdat er geen escape ritme is dat waarschijnlijk nog wel voldoende cardiac output verzorgt waardoor de hemodynamische gevolgen gering zijn.

Heb je behoefte naar wat gesproken uitleg naast alleen tekst? In onderstaande video leg ik alles nog eens rustig uit. Veel kijkplezier! Vergeet je ook niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!