ECG Quiz #26

Juiste antwoord: Linker hartas + Elektrodenverwisseling + STEMI

We gaan dit ECG stap voor stap beoordelen.

Stap 1: Ritme en frequentie

We zien hier duidelijk een smal-complex ritme, in een frequentie van ongeveer 78/min. Er zijn namelijk 13 QRS-complexen op de ritmestrook, welke 10 seconden duurt. 6×10 seconden is een minuut, dus dat maakt dan een frequentie van 6×13=78/min. Het ritme oogt niet helemaal regulair, maar dat komt door QRS complex #2 en #10. Daartussen zien we een regulair ritme met positieve P-toppen in afleiding I, II, AvF en negatieve P-toppen in AvR. In afleiding V1 zien we bifasische P-toppen. Kortom, een sinusritme.

Bij QRS-complex #2 zien we dat deze te vroeg valt: dat doet denken aan een extrasystole. Het QRS-complex is ook smal, net als in het basisritme, en er zit zelfs ook een P-top voor. Deze is qua morfologie echter anders dan die van het basisritme: dat past bij een PAC.

Bij QRS-complex #10 valt echter op dat het QRS-complex verbreed is en een andere morfologie heeft dan die van het basisritme. Wel zit er een P-top voor. Dat lijkt een beetje vreemd maar zou het gevolg kunnen zijn van een fusieslag: er valt een PVC op het moment dat net een sinusslag valt. De atriale depolarisatie vindt dus plaats vanuit de sinusknoop, maar de ventriculaire depolarisatie door de PVC. Het zou echter ook nog een PJC kunnen zijn met aberrante voortgeleiding. Dit zou ook de korte PQ-tijd kunnen verklaren.

Stap 2: Geleidingstijden

Kijken we naar de geleidingstijden, dan komen we daar niet zoveel spannends tegen. De PR-tijd is ongeveer 200 msec, de QRS-duur is zo’n 100 msec en de QT-tijd is 400 msec. Dat maakt met een frequentie van 78/min een QTc van 460 msec. Kortom, normale geleidingstijden.

Stap 3: Hartas

Dan gaan we kijken naar de hartas. Afleidingen I en AvL hebben een positief QRS (rode pijlen), en gezien beiden naar de depolarisatie kijken vanuit de linkerzijde wil dat zeggen dat de hartas naar links gaat.

Afleiding AvF is meer negatief dan positief, net als afleiding III (groene pijlen). Dat pleit voor een hartas naar boven, gezien deze afleidingen vanuit de onderkant naar de depolarisatie kijken.

Afleiding II (blauwe pijl) is ongeveer even positief als negatief (beiden 4mm), wat pleit voor een hartas die op 90 graden van afleiding II staat. Dat is dus naar rechtsonder of linksboven, maar gezien we al weten dat de hartas naar links gaat moet het wel om een hartas naar linksboven gaan. We hebben hier dus een linker hartas.

Stap 4: P-top morfologie

We hadden reeds vastgesteld dat het hier gaat om de P-top morfologie van een sinusritme. Zoeken we nog naar tekenen van atriale vergroting, zien we een P-top in afleidingen II en V1 van normale proporties. Ook zien we geen afwijkingen aan de PR-segmenten. Kortom, geen problemen.

Stap 5: QRS-morfologie

In de QRS-morfologie vallen wel een aantal zaken op. Zo is er een vreemde R-top progressie in de precordiale afleidingen, waarbij de R-top in afleiding V2 groter wordt om in V3 bijna afwezig te zijn en in V4 weer wel aanwezig te zijn. Dat is niet logisch en is eigenlijk alleen te verklaren door het verkeerd plaatsen of verwisselen van elektroden. Waarschijnlijk zijn in ieder geval V2 en V3 verwisseld, of zijn er nog andere fouten gemaakt.

Verder zien we in afleiding III en AvF wat aparte QRS-complexen. Afleiding AvF heeft een QRS-complex met een mogelijke pathologische Q-golf en afleiding III heeft zelfs een gefragmenteerd QRS met pathologische Q-golf. Ook hebben beide afleidingen R-top verlies. Zie afbeelding hieronder met de groene pijlen aangegeven.

Stap 6: ST-segment en T-top morfologie

We gaan verder met de ST-segment en T-top morfologie, waar geen hele grove dingen opvallen maar wel enkele subtiele zaken spelen die verdacht zijn, zeker in combinatie met onze bevindingen van zojuist.

Afleidingen III en AvF hebben namelijk ook (zeer minimale) ST-elevatie en afleiding AvL lijkt wat ST-depressie te hebben. Het is allemaal maar minimaal, maar wel zeer verdacht in combinatie met de QRS-morfologie.

Stap 7+8: Vergelijken met oud ECG en conclusie

We hebben helaas geen oud ECG ter vergelijking. Wat de conclusie betreft hebben we dus een sinusritme met extrasystolen, normale geleidingstijden en linker hartas. Afleidingen III en AvF hebben R-top verlies en pathologische Q-golven en daarnaast minimale ST-elevatie. Afleiding AvL heeft mogelijk wat ST-depressie.

Al met al moeten we ons echt zorgen maken op het gebied van ischemie en infarct, want dit lijkt in combinatie met de anamnese op een Inferior STEMI die al een tijdje gaande is. De echte ST-elevaties zijn al weg en we kijken nu met name tegen de latere gevolgen aan.

Vervolg

De patiënt is ingestuurd voor PCI waarbij veel afwijkingen werden gezien. De hoofdstam (LMCA) had wat wandonregelmatigheden, net als de proximale LAD. Mid-LAD was een 70-80% stenose, de D1 (diagonaaltak van de LAD) had een 99% stenose, de RCX had wandonregelmatigheden, proximale RCA had een 90% stenose en de mid-RCA had een 100% stenose. De patiënt kwam er uiteindelijk met 6 stents vanaf.