Dit artikel is wellicht een van de belangrijkste op deze hele website. Het onderscheid maken tussen een ventrikeltachycardie (VT) en een supraventriculaire tachycardie (SVT) is een van de meest uitdagende en veelbesproken onderwerpen binnen de wereld van de ECG’s. Het is ontzettend lastig en soms misschien zelfs onmogelijk. Er zijn veel criteria en algoritmen om je te helpen. We gaan het allemaal eens op een rijtje zetten. In dit deel: mijn eigen benadering van het vraag stuk VT versus SVT.

Je zou denken dat VT versus SVT niet al te lastig is: de één heeft een verbreed QRS, de andere niet. Dat klopt inderdaad, maar wanneer ook de SVT (door verschillende oorzaken) een verbreed QRS heeft wordt het een ander verhaal. Een SVT kan bijvoorbeeld verbreed raken bij een bundeltakblok of aberrantie.

Voor de patiënt en behandeling maakt het veel uit of het gaat om een VT of SVT en daarom is het van belang dat er een adequate diagnose kan worden gesteld. Echter zal dit onderwerp zelfs de meest doorgewinterde cardioloog soms nog nachtmerries bezorgen.

Differentiaaldiagnose

Er zijn meerdere differentiaaldiagnoses wanneer je een breed-complex tachycardie tegenkomt. Zelfs meer dan alleen een VT en een SVT. Hieronder zie je ze op een rijtje.

• Ventrikeltachycardie (VT)
• SVT met pre-existent bundeltakblok
• SVT met aberrantie
• SVT met pre-excitatie (antidrome AVRT)
• SVT met verbreed QRS door elektrolytenstoornissen of medicatie
• Pacemaker-mediated tachycardie (PMT)

Benadering VT versus SVT

We gaan hieronder aan de slag met de benadering van de breed-complex tachycardie, zodat je zelf kunt proberen onderscheid te maken tussen een VT en SVT (of wel/geen VT). We beginnen met een eenvoudige benadering die ik zelf heb samengesteld, laten we het de ECG Academie benadering noemen.

Uiteraard is er niets nieuws aan deze benadering: het zijn simpelweg onderdelen uit andere benaderingen en algoritmes. Ik heb simpelweg de observatiepunten gekozen waarvan ik denk en weet dat ze betrouwbaar zijn en vooral ook uitvoerbaar voor de gemiddelde collega in de praktijk. Dat maakt voor mij namelijk ook uit of een benadering goed is: het moet wel te doen zijn voor de gemiddelde verpleegkundige aan het bed.

ECG Academie benadering VT versus SVT

Je kunt met een redelijk eenvoudige benadering al een beeld krijgen van of je naar een VT kijkt of niet. Hieronder zie je de stappen op een rijtje en daaronder is stap voor stap uitgelegd.

1. Gebruik statistiek! Hoe waarschijnlijk is VT bij deze patiënt?
2. Extreme hartas = VT redelijk waarschijnlijk
3. QRS-concordantie in V1-V6 afwezigheid van bifasische QRS) in V1-V6 = VT redelijk waarschijnlijk
4. AV-dissociatie (losse P-toppen, fusion beats en capture beats) = zeer specifiek voor VT!
5. Notch in S-golf in afleiding V1 (Josephson Sign) = specifiek voor VT!
6. Time-to-first-peak II & AvR >40 msec + R-S interval V1-V6 >100 msec = zeer specifiek voor VT!

Ik heb de stappen om ze een beetje te wegen en om het nog visueler te maken een bepaalde waardering gegeven. Op een schaal van 0 tot 5 sterren zie je hieronder de criteria uit mijn benadering en de waardering die ik ze heb gegeven.

ECG Academie benadering VT versus SVT: stap voor stap

We gaan dit vraagstuk aan de hand van een voorbeeld benaderen. Hieronder zie je een ECG met een breed-complex tachycardie. De vraag is dus: VT of geen VT?

Stap 1: Statistiek

Een deel van de benadering is überhaupt al kijken naar statistiek. Nog zonder verder te kijken naar het ECG is bij een breed-complex tachycardie waarschijnlijk een VT bij een leeftijd >35 jaar (hoe ouder, hoe meer kans), bij een structurele hartaandoening of ischemische hartaandoening, bij een in het verleden doorgemaakt myocardinfarct en bij een familiegeschiedenis met plotselinge hartdood. Had de patiënt reeds een bundeltakblok is het meer waarschijnlijk dat het gaat om een breed-complex SVT. Ook een geschiedenis met paroxysmale tachy-aritmie en pre-excitatie maken een SVT waarschijnlijker.

Stap 2: Hartas

Als volgende stap kijk je naar de hartas. Een ventrikeltachycardie komt natuurlijk vanuit een andere locatie in het hart dan het normale ritme. Dat wil dus zeggen dat de richting van de depolarisatievector zal veranderen en dus de hartas zal veranderen. Met name de aanwezigheid van een extreme hartas, ook wel north-west as genoemd, is redelijk specifiek voor een VT. Er zijn echter ook andere oorzaken die hiervoor kunnen zorgen, bijvoorbeeld een TCA-intoxicatie. Dat maakt ook dat ik de hartas niet als het meest betrouwbare kenmerk heb gescoord.

De volgende criteria wat betreft de hartas kunnen richting een VT wijzen:

• Extreme hartas / north-west as
• Rechter bundeltakblok met linker hartas
• Linker bundeltakblok met rechter hartas
• >40 graden verschil met normale hartas

De hartas bij dit ECG is best lastig. Afleidingen II, III en AvF (rode vlakken) hebben negatieve QRS-complexen. De hartas wijst dus naar boven. Afleiding AvR (blauwe vlakken) is positief, dus dat wijst richting een extreme hartas. Echter, ook afleiding AvL (blauwe vlakken) is positief en die wijst naar linksboven. Dus wat is het nu?

Wanneer we kijken naar afleiding I is die het meest iso-elektrisch. De hartas zal dus ongeveer op 90 graden van afleiding I zitten. Dat kan niet 90 graden naar beneden zijn, maar 90 graden naar boven. Dat zou een verticale hartas naar boven betekenen, tussen AvR en AvL in. Ik denk dat dit het geval is hier, een verticale hartas dus.

Bronnen:

• Wellens et al, 1978
• Akhtar et al, 1988
• Miller et al, 2006
• Vereckei, 2014

Stap 3: QRS-concordantie

Een volgende stap is het kijken naar QRS-concordantie in de precordiale afleidingen. Met QRS-concordantie wordt bedoeld: alle zes de precordiale afleidingen (V1-V6) zijn volledig positief of volledig negatief. Op de afbeelding hieronder zie je hoe dit komt: wanneer een VT in de achterwand van het hart begint, zal de depolarisatie richting de voorkant verlopen en zullen V1-V6 volledig positieve QRS-complexen hebben. Een VT uit de voorwand van het hart zal dus negatieve QRS-complexen geven in V1-V6.

Wat we dus willen zien is afwezigheid van een bifasisch complex (bijvoorbeeld een qR-complex of rS-complex) in V1-V6. Negatieve concordantie (dus allemaal negatieve QRS-complexen is zelfs nog specifieker voor VT dan positieve concordantie, dat zou mogelijk ook nog bij een antidrome AVRT kunnen passen.

De specificiteit van dit criterium is >90%, de sensitiviteit is <20%. Dat wil dus zeggen, is er positieve of negatieve concordantie dan is het vrijwel zeker een VT. Echter, geen concordantie wil absoluut NIET zeggen dat er GEEN VT is. Wanneer je het criterium ziet zit je dus goed, wanneer het er niet is weet je eigenlijk nog niet heel veel.

Bij ons ECG is er overduidelijk géén QRS-concordantie. Met name in afleidingen V4, V5 en V6 zien we duidelijk bifasische complexen, namelijk een rS-complex.

Bronnen:

• Marriott, 1970
• Wellens et al, 1978
• Barold et al, 2012

Stap 4: AV-dissociatie

De volgende stap is zoeken naar AV-dissociatie. Dit is het beste criterium dat er is. Helaas is ook dit criterium niet 100% waterdicht, maar wanneer je bewijs van AV-dissociatie hebt gevonden kun je niet zekerder zijn van VT dan dat.

AV-dissociatie kan meerder vormen aannemen, namelijk de aanwezigheid van losse P-toppen, fusion beats of capture beats. Het principe is op zich eenvoudig: wanneer het ritme een VT is, heeft het atrium daar in principe geen last van. In principe kunnen er dus losse P-toppen tussen het ritme door fietsen. Wanneer het om een SVT gaat, is het niet logisch om P-toppen op vreemde plekken te vinden zoals heel kort op of net na een QRS. Losse P-toppen op plekken waar ze niet horen geeft dus aan dat het atrium lekker zijn eigen ding aan het doen is, en bij een SVT is het atrium juist betrokken bij de aritmie.

Wat nog kan helpen bij het opsporen van losse P-toppen is het maken van een Lewis Lead. In ons artikel over atriumflutter staat uitgelegd wat dat is en hoe het werkt.

Met fusion beats en capture beats bedoelen we een slag van atriale oorsprong die tussen de brede complexen plots zijn doorgang vindt. Dat is natuurlijk mogelijk wanneer de timing van de atriale impuls net precies goed is. Het resultaat is een (zo goed als) normale slag met smal QRS tussen de brede complexen door (capture beat) of een slag met een niet helemaal normaal maar ook niet helemaal verbreed QRS. Dat is een fusion beat en dan is er dus ‘fusie’ van een atriale slag met een ventriculaire slag. Hiervoor geldt natuurlijk dat het niet logisch is dat er tussen een SVT met een bundeltakblok plots een slag met een smal QRS zit. Als dit wel aanwezig is, is dat dus erg suggestief voor een VT.

Op ons ECG zijn kenmerken aanwezig van AV-dissociatie. Je moet even zoeken naar losse P-toppen, maar bij de rode pijl is er een vrij goed zichtbaar. Wanneer je dan verder kijkt, valt op dat sommige T-toppen een hogere amplitude hebben: daar zit ook een P-top in verstopt. Ook hebben sommige QRS-complexen een duidelijke rS-morfologie, terwijl bij andere complexen die R-top veel kleiner is. Die ‘hogere R-toppen‘ hebben ook een P-top verstopt.

Met het rode vak zien we een duidelijk smaller QRS-complex aangegeven. Er zit zelfs een P-top voor, die verstopt zit in de voorgaande T-top. Hier hebben we dus een fusieslag of capture beat, meest waarschijnlijk een fusieslag.

Bronnen:

• Wellens et al, 1978
• Brugada et al, 1991
• Griffith et al, 1994
• Jastrzebski et al, 2016
• Pachón et al, 2019

Stap 5: Josephson Sign

De volgende stap uit mijn benadering is het Josephon Sign. Dat is de aanwezigheid van een notch/slurring in de S-golf van het QRS-complex in afleiding V1/V2. Afkomstig uit een publicatie uit 1988 van de legendarische cardioloog Mark Josepson is dit een vrij specifiek kenmerk dat wel zeer nadrukkelijk wijst in de richting van VT, zeker wanneer het in combinatie met andere kenmerken voorkomt die we hierboven behandeld hebben.

Op ons ECG is het Josephson Sign niet aanwezig, zoals je hieronder ziet.

De specificiteit is ongeveer 96%, de sensitiviteit 36%. Dat wil zeggen: zie je het Josephson Sign, dan is het zo goed als zeker VT. Zie je het niet, wil dat niet zeggen dat er geen VT is.

Bronnen:

• Josephson et al, 1988

Stap 6: Time to first Peak (TtfP)

De laatste stap uit mijn benadering is de time to first peak (TtfP). Het idee hierachter is alsvolgt: een SVT met een verbreed QRS zal altijd nog een deel van de ventriculaire geleiding via het normale geleidingssysteem doen. Wanneer er bijvoorbeeld een linker bundeltakblok is, zal de geleiding vanuit de AV-knoop nog altijd eerst over de Bundel van His en rechter bundel gaan. Daarna gaat er pas tragere, cel-op-cel geleiding plaatsvinden naar links. De vertraging in de geleiding zit hem pas in het laatste deel van de ventriculaire geleiding.

Bij een VT begint de tachycardie ergens in het ventrikel en is de geleiding dus al meteen cel-op-cel. Hier is dus al het begin van de ventriculaire geleiding traag. Het loont dus om naar het eerste deel van het QRS te kijken. Gaat dat snel? Waarschijnlijk SVT. Gaat dat traag? Veel meer waarschijnlijk VT.

Er zijn een aantal zaken waar je naar kunt kijken. Allereerst kun je naar afleidingen II en AvR kijken. Je meet dan de tijd van de eerste deflectie, de time to first peak dus. Heb je een qR-complex? Dan meet je de duur van de Q-golf. Heb je een rS? Dan meet je de duur van de R-top. Zo simpel is het! Is deze time to first peak >40 msec? Dan pleit dat voor VT.

Wat je ook nog kunt meten, een beetje verwant aan de TtfP, is de R-S interval in V1-V6. Je meet dan van de start van de R-top tot het diepste punt van de S-golf (S-nadir). Meet je daar een tijd van >100 msec? Dan pleit dat ook voor VT!

Hierboven zie je de TtFp in afleidingen II en AvR uitgemeten. In afleiding II zitten we rond de 30 msec (met een R-S van 110 msec) en in AvR is de TtfP ongeveer 40 msec. In afleiding V4 meten we een R-S interval van 110 msec. Dat wijst ons dus richting VT!

Bronnen:

• Brugada et al, 1991
• Josephson et al, 1988
• Vereckei et al, 2006
• Pava et al, 2010
• Moccetti et al, 2022

Conclusie

We kunnen bij dit ECG het volgende concluderen:

• Breed-complex tachycardie, 140/min
• Extreme danwel verticale hartas
• Bewijs van AV-dissociatie
• R-S interval V4 >100 msec
• TtFp AvR ongeveer 40 msec

Het is dus een VT, met heel duidelijk bewijs!

Afsluiting

Dit artikel betreft een enorm lastig onderwerp en ik kan me voorstellen dat je liever gesproken uitleg krijgt dan een lang artikel. In onderstaande video leg ik alles nog eens uit!

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!