We gaan aan de slag met de atriumflutter. Dit is een van de meest voorkomende tachy-aritmieën, zelfs de meest voorkomende naast atriumfibrilleren. Het wordt ook vaak samen in één adem genoemd terwijl het echt een compleet ander ritme is. We gaan het allemaal eens nader bekijken.

De atriumflutter is een voorbeeld van een aritmie op basis van re-entry. Er is hier vaak sprake van een macro re-entry, ofwel een groot circuit, en het is een vorm van anatomische re-entry. Dit omdat er een anatomische structuur betrokken is: de tricuspidaalklep. Een atriumflutter is in tegenstelling tot atriumfibrilleren vrijwel exclusief voor patiënten met een hartaandoening. Bij verder gezonde personen komen we vrijwel nooit atriumflutter tegen. Het voordeel is echter weer dat atriumflutter relatief makkelijk te behandelen is, omdat een re-entry circuit is en dat is makkelijker te onderbreken dan het ‘multiple wavelet‘ verhaal bij atriumfibrilleren. Atriumflutter zal vaak zichzelf zelfs al termineren, terwijl dit bij atriumfibrilleren vaak ook niet het geval is.

ECG Kenmerken

Op het ECG is de atriumflutter eenvoudig te herkennen: de fluttergolven in zaagtandpatroon. Dit is tenminste het geval bij de typische flutter. Er kan ook een andere locatie van oorsprong of andere draairichting en dan zie je niet altijd de typische zaagtand. Dan is er sprake van een atypische flutter. De atriale frequentie bij een atriumflutter is klassiek 300 slagen per minuut, maar kan hiervan afwijken. Vaak is er sprake van een 2:1 voortgeleiding, ofwel één fluttergolf zonder en één fluttergolf met QRS-complex. Dan is de ventriculaire frequentie dus 150 slagen per minuut. Ook andere variaties, zoals 3:1 of 4:1 zijn mogelijk en ook zien we regelmatig een wisselende voortgeleiding en dus wisselende frequentie. Het probleem zit atriaal, dus wanneer de ventriculaire geleiding geen problemen kent (zoals een bundeltakblok) zal het QRS-complex smal zijn.

Op een rijtje:

• Atriale re-entry uit zich in een ‘zaagtandpatroon’ op het ECG
• Negatieve fluttergolf in afleidingen II, III en AvF en een positieve fluttergolf in V1
• Atriale frequentie doorgaans 300/minuut met 2:1 voortgeleiding. Ventriculair dus 150/min
• Indien geen reeds bestaande geleidingsstoornissen in principe smal QRS-complex
• Bovenstaand verhaal is klassiek beeld; er zijn variaties mogelijk (atypische atriumflutter).

Het herkennen van een fluttergolf blijkt in de praktijk vaak nog lastig te zijn. Met name zien of een fluttergolf positief of negatief is blijkt lastig te zijn voor veel mensen. De fluttergolf in II, III en AvF wordt namelijk vaak aangezien voor een positieve fluttergolf, terwijl deze dan negatief is. Hieronder heb ik met een afbeelding geprobeerd te laten zien hoe dat zit.

Locatie van een atriumflutter

Zoals ik reeds zei komt een atriumflutter doorgaans uit de regio van de tricuspidaalklep. Er ontstaat daar een re-entry circuit dat counterclockwise draait: de draairichting is tegen de klok in. Daardoor is de richting van de vector weg van afleidingen II, III en AvF. Zij zien dus een negatieve fluttergolf ontstaan zoals ik hierboven reeds had getekend. In de afbeelding hieronder zie je echter ook (hetzij sterk vereenvoudigd) dat afleiding V1 de depolarisatievector naar zich toe ziet komen. Daar zie je dus een positieve fluttergolf. En nogmaals, dit is het geval bij een typische atriumflutter. Bij een atypische atriumflutter kunnen zowel draairichting als frequentie als locatie anders zijn.

Diagnosticeren

Het diagnosticeren van een atriumflutter kan lastig zijn, met name wanneer de ventriculaire frequentie hoog is of er een breed QRS-complex is. Dan kan het helpen om de ventriculaire frequentie te vertragen middels sinus carotis massage of het toedienen van Adenosine. Bij carotismassage kun je vertraging van het ritme bereiken, maar zelden tot nooit zie je conversie naar een sinusritme. De vertraging kan wel helpen om beter te zien of er bijvoorbeeld atriumfibrilleren speelt of dat er atriumflutter speelt. Met Adenosine vertraag je het ritme nog forser, maar ook hier zien we niet gauw dat er conversie naar sinusritme optreedt. De eventuele fluttergolf komt dan wel duidelijker in beeld.

Ook kan het helpen om een Lewis Lead of S5 Lead te maken. Dan plak je de elektroden op een andere manier waardoor het atrium beter in beeld komt. Hieronder zie je hoe dat werkt. Deze methode is bedacht door Sir Thomas Lewis (‘Auricular fibrillation. In: Clinical Electrocardiography. 5th ed. London, UK: Shaw and Sons; 1931, page 91) en is al decennia oud. Toch wordt hij niet gauw gebruikt in de hedendaagse praktijk. Zonde, want het is een fantastische mooie methode. Ik zou je willen aanmoedigen het eens te proberen!

Hieronder zie je hoe een Lewis Lead of S5 Lead kunt maken, en wat het resultaat dan is.

Atriumflutter versus ischemie

Een atriumflutter kan afwijkingen aan het ST-segment simuleren of juist verbergen. Dat maakt de combinatie met ischemie en infarct lastig: soms denk je dat er infarcering is terwijl dat er niet is, en soms is er infarcering en heb je dat niet in de gaten. Voorbeelden hiervan laat ik hieronder zien.

Atypische atriumflutter

Eerder legde ik al uit dat een atriumflutter zich niet altijd ‘klassiek’ gedraagt. We kunnen een atriumflutter tegenkomen van een atypische locatie, met een atypische draairichting en met een atypische frequentie. Dit is soms ontzettend lastig om te herkennen en eenvoudig te verwarren met een atriale tachycardie. Soms is het simpelweg niet uit elkaar te houden of te herkennen op een normaal ECG, dan heb je meerdere ECG’s over langere tijd nodig. Vaak komt er dan wel een moment waarop het onderscheid duidelijker wordt.

Hieronder zie je voorbeelden van atypische atriumflutters.

Voorbeelden

Dan rest ons alleen nog om enkele voorbeelden van atriumflutter te bekijken. Over het algemeen zijn dit duidelijke voorbeelden, hoewel je zult zien dat bij een hoge ventriculaire frequentie het al snel aanzienlijk lastiger wordt!

Afsluiting

Zo hebben we weer veel nieuwe informatie geleerd in dit artikel. Vind je het fijner om gesproken uitleg te krijgen dan alleen tekst? In onderstaande video leg ik alles nog eens rustig uit. Veel kijkplezier! Vergeet je ook niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!