Dit artikel gaat over een zeldzame tachycardie, genaamd pacemaker mediated tachycardie, ook wel endless loop tachycardie genoemd. Deze tachycardie komt, zoals de naam al zegt, enkel voor bij mensen met een pacemaker en is erg zeldzaam. In dit artikel leer je er meer over!
Bij een pacemaker mediated tachycardie (afgekort als PMT) kun je aan allerlei zaken denken. Zo zijn er allerlei soorten tachy-aritmieën waar de pacemaker bij betrokken is. Want dat is natuurlijk het eerst criterium, dat er een pacemaker in situ is. Wanneer de patiënt een atriale tachy-aritmie heeft, laten we zeggen een atriale tachycardie, zou de pacemaker dit ventriculair kunnen opvolgen met stimulaties in dezelfde frequentie als in het atrium. Er kan ook een elektrische storingsfactor in de omgeving zijn welke door de pacemaker wordt opgepikt en waaruit onterechte stimulaties vanuit de pacemaker volgen.
Wanneer we het hebben over een pacemaker mediated tachycardie (PMT), bedoel ik hier de variant die we ook kennen als endless loop tachycardie. Er is dan een re-entry circuit waarvan de pacemaker deel uit maakt. Hieronder ga ik het verder uitleggen.
ECG kenmerken PMT
Je kunt een pacemaker mediated tachycardie herkennen aan de volgende kenmerken:
- Patiënt met een pacemaker (tweekamer) in situ
- Breed-complex tachycardie met pacemaker spike
- Doorgaans 120-160 slagen per minuut
- Vaak geïnduceerd door een PVC
Pathofysiologie PMT
Om een PMT te krijgen is er een tweekamersysteem nodig: een pacemaker met zowel atriale als ventriculaire lead. De meesten van deze pacemakers zijn geprogrammeerd om ventriculair te volgen wat er atriaal gebeurd: denk aan de veelvoorkomende DDD-R instelling. Wanneer er dan een atriaal ritme is kan dat netjes worden opgevolgd door een ventriculaire stimulatie om zo de A-V synchroniteit te behouden. Wanneer er geen atriale activiteit is kan het atrium wordt gestimuleerd door de pacemaker en vervolgens ook het ventrikel. Wanneer er een ventriculaire activiteit wordt gezien door de pacemaker kan de atriale lead voor een korte periode geen atriale activiteit waarnemen. Dat heet de post ventricular atrial refractory period (PVARP).
Bij een PMT is er retrograde geleiding van een ventriculaire impuls via de AV-knoop (kan ook via een accessoire bundel). De ventriculaire impuls wordt dus teruggeleid naar het atrium. Vaak gaat het hier om een PVC: een prematuur ventriculair complex. Deze PVC vormt de start van de aritmie omdat hij de cyclus van waarnemen van impulsen en afvuren van impulsen door de pacemaker onderbreekt. Waar normaliter de P-top en QRS-complex door de pacemaker netjes aan elkaar worden verbonden (al dan niet met eigen slagen) koppelt de PVC als het ware de P-top en het QRS-complex los van elkaar.
De retrograad geleide ventriculaire impuls stimuleert vervolgens het atrium (eerder dan normaal) en dat ziet de atriale lead van de pacemaker. Zeker wanneer de PVARP voorbij is. Deze atriale ‘activatie’ leidt dan weer tot het afvuren een ventriculaire impuls.
Deze ventriculaire stimulatie kan weer retrograad worden teruggeleid, waardoor weer atriale activatie plaatsvindt en dat leidt weer tot een ventriculaire stimulatie. En zo is de cirkel rond. Er is dus een re-entry circuit ontstaan met de pacemaker als antegrade poot en de AV-knoop als retrograde poot. De frequentie van de aritmie hangt af van de ingesteld AV-delay tijd en V-A geleidingssnelheid. Met andere woorden: hoe snel de retrograde geleiding gaat en wat de ingestelde pauzetijd is tussen een atriale impuls en daaropvolgende ventriculaire stimulatie. Bij een AV-delay van bijvoorbeeld 160 msec en V-A geleidingssnelheid van 240 msec is het totaal 400 msec, dus de frequentie is 150 slagen per minuut.
Voorbeeld inductie PMT
Hieronder zie je in een ladderdiagram uitgelegd hoe een PMT start. Je ziet eerst een atriale pacing met P-top (Ap = atriaal paced event), daarna een ventriculaire pacing met QRS-complex (Vp = ventricular paced event). Daarna volgt een PVC: een verbreed QRS zonder spike. Daaronder staat Vs: ventricular sensed event. De pacemaker herkent dus de ventriculaire activiteit. De P‘ die daarop volgt is een P-top die ontstaat door retrograde geleiding vanuit de PVC. Die P’ levert atriale sensing op (As = atrial sensed event). Die atriale sensing (As) leidt tot ventriculaire pacing (Vp). Deze pacing levert weer een retrograde P-top (P’) op, welke weer atriale sensing en ventriculaire pacing oplevert. En zo is de PMT begonnen!
Oorzaken
Met de hierboven beschreven pathofysiologie staat eigenlijk ook de ooraak van PMT al vast: een samenloop van omstandigheden, een soort ‘perfect storm’. Er moeten namelijk een aantal voorwaarden aanwezig zijn: allereerst een tweekamersysteem met instellingen die een PMT mogelijk maken (bijvoorbeeld DDD).
Vervolgens moet er iets zijn dat ervoor zorgt dat de communicatie verstoord raakt, dat de verbinding tussen P-top en QRS-complex loskoppelt. Dit kan dus een PVC zijn, maar bijvoorbeeld ook tijdelijk verlies van atriale sensing of atriale capture.
Vervolgens moet er retrograde geleiding zijn van ventrikel naar atrium. Er moet dus een AV-knoop (of accessoire bundel) zijn die de impuls retrograad kan geleiden.
De retrograde (V-A) geleiding en atriale activatie moet lang genoeg duren om opgemerkt te worden door de atriale lead (atriale sensing). Het atrium moet dus niet meer refractair zijn.
Behandeling PMT
Behandeling van een PMT bestaat tegenwoordig vooral uit preventie: pacemakers zijn geprogrammeerd om een PMT te herkennen en onderbreken. Doorgaans wordt na 16 slagen de PVARP verlengd, waardoor het re-entry circuit wordt onderbroken omdat de atriale activatie van de retrograde geleiding van het ventrikel dan niet meer wordt herkend. Een andere optie is het programmeren van de atriale lead dat retrograde P-toppen worden herkend als zijnde retrograad en niet als sinusactiviteit, waardoor er geen onterechte ventriculaire stimulatie meer volgt.
In een meer acute situatie kun je altijd nog een magneet op de pacemaker leggen, omdat de meeste pacemakers zo zijn geprogrammeerd dat ze dan naar asynchrone modus in een vaste frequentie gaan. Dan wordt er bijvoorbeeld ventriculair in een frequentie van 60/minuut gepaced, waarbij atriale activiteit niet wordt herkend. Op deze manier is de antegrade poot uit het re-entry circuit verwijderd.
Je kunt ook overwegen om de AV-knoop uit te schakelen of de V-A geleiding te verminderen met bijvoorbeeld Adenosine of carotismassage. Op deze manier schakel je de retrograde poot van het circuit uit.
Afsluiting
Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!
Gebruikte bronnen
- Repetitive reentrant and non-reentrant ventriculoatrial synchrony in dual chamber pacing (Barold, 1991)
- Perioperative Pacemaker-Mediated Tachycardia in the Patient with a Dual Chamber Implantable Cardioverter Defibrillator (Izrailtyan, 2013)
- Pacemaker – Mediated tachycardia leading to ventricular tachycardia and syncope (Calton et al, 2022)
- Pacemaker-Mediated Tachycardia: A Case Report (Gill, 2022)
- Ventriculoatrial conduction and related pacemaker-mediated arrhythmias in patients implanted for atrioventricular block: an old problem revisited (Richter et al, 2013)
- Endless loop tachycardia started by an atrial premature complex in a patient with a dual chamber pacemaker (Frumin, 1985)
- Selective atrial sensing in dual chamber pacemakers eliminates endless loop tachycardia (Klementowicz, 1986)
- Endless-loop tachycardias: description and first clinical results of a new fully automatic protection algorithm (Nitzsché, 1990)
- Pacemaker-mediated arrhythmias (Alasti et al, 2018)