In het laatste deel van onze reeks ‘ECG Basis‘ gaan we kijken naar de verschillende deflecties op het ECG en hoe deze tot stand komen. Willem Einthoven is verantwoordelijk voor de naamgeving van de deflecties zoals we die tegenwoordig nog steeds kennen: P – Q – R – S – T. Er is ook nog een U-golf, maar die laten we in het kader van bij de basis blijven nog even achterwege.

De eerder genoemde deflecties die door Willem Einthoven hun naam hebben gekregen komen in allerlei verschillende vormen voor op het ECG. Soms komen ze meerdere keren voor en om het dan nog overzichtelijk te houden is er een stukje naamgeving bedacht. Daar gaan we eerst naar kijken.

Nomenclatuur

Deze naamgeving noemen we ook wel nomenclatuur. Met name de ventriculaire depolarisatie heeft een uitgebreide nomenclatuur omdat de ventriculaire depolarisatie door een uitgebreid geleidingssysteem moet en er dus ook van alles kan veranderen waardoor de depolarisatie verandert.

Allereerst zien we een P-top op het ECG. Dit is het resultaat van de atriale depolarisatie. Die komt doorgaans vanuit de sinusknoop, echter niet altijd! Het is dus niet zo dat wanneer je een P-top ziet, het automatisch een sinusritme is.

Aan het einde zien we de T-top, dat is het resultaat van de ventriculaire repolarisatie. De atriale repolarisatie zien we niet op het ECG omdat deze ‘wegvalt’ in de ventriculaire depolarisatie, het lastigste onderdeel wat nomenclatuur betreft.

De ventriculaire depolarisatie zien we als QRS-complex op het ECG. De eerste negatieve deflectie na de P-top noemen we de Q-golf. In normale omstandigheden hebben sommige afleidingen een Q-golf, sommige afleidingen niet. De eerste positieve deflectie na de P-top noemen we de R-top. Ook als er een Q-golf zit noemen we dit een R-top. Na de R-top komt de S-golf: dit is de eerste negatieve deflectie na een positieve deflectie, dus na een R-top.

Er zijn nu dus al meerdere combinaties mogelijk, zoals je op de afbeelding hieronder kunt zien: een qR-complex, een qRs-complex, een rS-complex, een QS-complex enzovoort. Hierbij valt ook op dat sommige letters klein geschreven worden en sommige letters groot geschreven worden: een kleine deflectie schrijven we met een kleine letter, een grote deflectie met een hoofdletter. Zo zie je op het voorbeeld hieronder bij het qR en rS complex hoe dat eruit ziet.

Wanneer een deflectie twee keer voorkomt schrijven we deze met een accent: bijvoorbeeld een R’. Op het voorbeeld hieronder zie je dat bij het RSR’ complex.

Nu we de naamgeving van de verschillende complexen weten gaan we kijken naar hoe deze complexen tot stand komen op het ECG. Ze zijn namelijk het gevolg van verschillende depolarisatievectoren.

Vector 1 – Atria

De eerste vector is die van de atriale depolarisatie, en is verantwoordelijk voor het ontstaan van de P-top. De sinusknoop is onder normale omstandigheden verantwoordelijk voor het versturen van een impuls en omdat de sinusknoop bovenin het rechter atrium zit zal de impuls door de atria reizen naar links en beneden. Het vuren van de impuls door de sinusknoop zie je echter NIET op het ECG!

De depolarisatievector door de atria gaat dus vanuit de sinusknoop omlaag, door beide atria en naar de AV-knoop. Er ontstaat een vector van rechtsboven naar linksonder en afleidingen die vanuit links en beneden kijken zien deze vector naar zich toe komen. Daar zien we dus een positieve P-top. Voorbeelden hiervan zijn afleiding I, II en AvF.

Afleiding AvR ziet deze vector van zich weglopen en zal dus een negatieve P-top laten zien. Afleiding V1 ziet de depolarisatievector eerst naar zich toe komen; vanuit de sinusknoop door het rechter atrium. Daarna gaat echter het linker atrium depolariseren en dat gaat weg van afleiding V1; deze zal dus een P-top hebben die eerst positief is en daarna negatief. Dat noemen we bifasisch.

Vector 2 – Interventriculaire septum

De tweede vector ontstaat wanneer de impuls door de AV-knoop wordt doorgelaten en via de bundel van His en linker bundeltak het septum depolariseert. Dit is maar een kleine vector, omdat het septum simpelweg niet zo groot is. Deze vector zal dus niet door alle afleidingen worden opgepikt.

De vector loopt zoals eerder uitgelegd van links naar rechts en loopt dus weg van afleidingen die vanuit de linkerkant kijken: afleidingen I en AvL en afleidingen V5 en V6. Deze afleidingen laten een negatieve deflectie zien: een kleine Q-golf. Dit noemen we ook wel de septale Q-golf of fysiologische Q-golf. Afleiding V1 pikt de vector ook op omdat hij er vlak boven zit en ziet deze vector juist naar zich toe komen: afleiding V1 zal dus een kleine R-golf laten zien. Hier noemen we dat de septale R-golf.

Vector 3 – Voorkant en onderkant LV

Na de depolarisatie van het septum zal de inpuls via de bundeltakken naar de Purkinjevezels reizen en de ventrikels depolariseren. Beide ventrikels depolariseren tegelijk echter gezien de linker ventrikel veel groter en daarmee elektrisch meer dominant is dan de rechter ventrikel zien we de depolarisatie van het rechter ventrikel eigenlijk niet op het ECG.

De voorkant en onderkant van het linker ventrikel depolariseren eerst: dat is efficiënt voor de output van het ventrikel. Bedenk je bijvoorbeeld dat je in een tube tandpasta knijpt: als je halverwege de tube knijpt blijft er veel tandpasta achter in de tube. Knijp je echter vanuit de onderkant van de tube komt er veel meer tandpasta uit. Zo werkt het ook met het linker ventrikel: eerst de voorkant en onderkant om zo maximale output te bereiken.

De depolarisatievector die hierbij ontstaat gaat naar linksonder: weg van afleiding V1. Deze afleiding zal dus een diepe S-golf laten zien. De vector gaat echter juist richting de afleidingen die vanuit links en beneden kijken: afleidingen I, AvL, V5 en V6 laten een hoge R-top zien en ook afleidingen II, III en AvF laten een R-top zien.

Vector 4 – Achterkant en bovenkant LV

Na de voorkant en onderkant depolariseren vervolgens de achterkant en bovenkant van het linker ventrikel. De depolarisatievector die daarbij ontstaat loopt naar achteren en boven. Deze vector loopt dus weg van de afleidingen die vanuit links en beneden kijken: de eerder genoemde afleiding I, AvL, V5 en V6 en afleidingen II, III en AvF. Zij registreren een kleine S-golf. Afleiding V1 registreert deze vector niet en daar zien we dus niets gebeuren.

Vector 5 – Repolarisatie

Als laatste vindt repolarisatie plaats, waardoor de T-top op het ECG komt. Maar waarom is de T-top eigenlijk normaliter positief? De depolarisatie loopt van endocard naar epicard en de repolarisatie andersom. De T-top zou logischerwijs dus eigenlijk tegenovergesteld moeten zijn aan het QRS-complex. Toch is dat niet zo. Hoe dat komt?

Dat komt doordat niet alleen de richting van de depolarisatie en repolarisatie tegengesteld is, ook de ionenstromen in en uit de cel zijn tegengesteld. Zo krijg je een soort ‘min en min is plus’ idee waardoor de T-top uiteindelijk positief is.

Afsluiting

In onderstaande video leg ik alles nog eens rustig uit. Het is namelijk veel informatie! Vergeet naast het kijken van de video je natuurlijk ook niet te abonneren op het YouTube-kanaal! Ook zijn we te volgen via LinkedIn en Instagram!