Juiste antwoord: Sinusritme, 2e graads AV-blok type 1, RBTB, LAFB

Dit is er eentje voor de kenners!

Laten we vooraan beginnen: we zoeken naar P-toppen. Die vinden we, maar we moeten wel even zoeken! Ik heb ze hieronder gemarkeerd met de rode pijlen om je te helpen. Sommige P-toppen zitten goed verstopt in de voorgaande T-toppen en dat maakt ze wat lastiger op te sporen. De frequentie van de P-toppen is ongeveer 60 slagen per minuut en de morfologie komt overeen met die van een sinusritme: positief in afleiding II en AvF en bifasisch terminaal negatief in afleiding V1. De P-toppen zijn niet strikt regulair, maar wel zo goed als. Dit heeft echter te maken met het onderliggende probleem.

Wat opvalt is dat niet alle P-toppen worden gevolgd door een QRS-complex. Dan zijn er een aantal oorzaken mogelijk: geblokte PAC’s, 2e graads AV-blok type 1 en 2e graads AV-blok type 2. De P-toppen die niet worden gevolgd door een QRS-complex vallen niet te vroeg en hebben geen afwijkende morfologie: het kan dus geen geblokte PAC zijn.

Dan houden we de twee typen AV-blokken over en zoals ik in mijn video daarover beschrijf zijn ze soms lastig uit elkaar te houden, maar soms is het ook heel simpel. Met het blote oog kunnen we hier al een toename van PQ-/PR-tijd zien voorafgaand aan het uitvallen van het QRS-complex: een 2e graads AV-blok type 1 dus!

De afbeelding en het ladderdiagram hieronder maken het misschien nog iets beter duidelijk.

Maar dat was slechts één van de problemen die de patiënt heeft! We zien namelijk ook een verbreed QRS-complex van meer dan 120 msec breed. Daarnaast zien we een rSR’-patroon in afleiding V1, met een disconcordant ST-T segment. Ook wel bekend als het ‘right rabbit ear‘-patroon van het rechter bundeltakblok. Tevens heeft afleiding V6 de bijpassende brede, diepe S-golf. Een klassiek voorbeeld van een RBTB!

Maar dan zijn we er nog steeds niet! Er is namelijk een linker hartas: afleidingen I en AvL hebben een positief QRS en geven dus aan dat de ventriculaire depolarisatievector ofwel hartas naar links loopt. Echter hebben afleidingen II, III en AvF een negatief QRS en dat wil zeggen dat de vector dus weg loopt van deze afleidingen. Ze kijken alle drie vanuit beneden naar de depolarisatie, dus de vector loopt naar boven: de hartas loopt dus naar linksboven!

Er zijn meerdere oorzaken van een linker hartas. Sommige daarvan kunnen we uitsluiten, zoals het linker bundeltak blok en inferior infarcering. We hadden namelijk juist vastgesteld dat er een rechter bundeltakblok is en we zien ook geen ST-T afwijkingen in II, III en AvF. Ook zijn er geen tekenen van linker ventrikel hypertrofie (LVH).

Dan blijft vrijwel alleen nog een partiële blokkade van de linker bundeltak over: een fasciculair blok. De linker bundeltak bestaat uit een anterior en posterior fascikel en blokkade daarvan geeft een specifiek ECG-patroon maar bovenal een deviatie van de hartas. Zoals in de video over fasciculaire blokkades te zien is past een linker hartas samen met rS-patroon in II, III, AvF en een qR-patroon in I en AvL bij een linker anterior fasciculair blok.

Deze patiënt heeft dus een trifasciculair blok: er is een probleem met de geleiding op 3 plaatsen in het geleidingssysteem. Gezien het klachtenpatroon van de patiënt erbij een keiharde indicatie voor een pacemaker.

Als ‘bonus’ zien we daarnaast nog tekenen van linker atriale vergroting: er is een zogenaamde P-mitralis in afleiding II. De P-top is daar meer dan 120 msec breed en heeft een notch waardoor het een M-vormige P-top is. In afleiding V1 is het negatieve deel van de P-top daarnaast enorm uitgesproken en meer dan 40 msec breed en meer dan 1mm diep. Allemaal tekenen van linker atriale vergroting.