Welkom bij deze ECG Quiz! Je ziet hieronder de casus en het beschikbare ritme of ECG. Je kunt je antwoord selecteren en ziet meteen of je het goed hebt. Ook kun je het antwoord inzien met een uitleg. Heel veel plezier en succes!
Casus
34-jarige man, komt naar het ziekenhuis met sinds drie dagen klachten van palpitaties, benauwdheid en duizeligheid. Geen medische voorgeschiedenis. Onderstaand ECG is van meneer gemaakt. Wat is het ritme?
Results
#1. Wat is het ritme?
Voor het juiste antwoord van deze quiz, met bijbehorende uitleg: klik op de balk hieronder.
We zien hier een forse tachycardie met een frequentie van ongeveer 170 slagen per minuut. De QRS-duur is ongeveer 140 msec en er is een linker hartas: de QRS-complexen in I en AvL zijn positief. De vector loopt dus naar links toe, terwijl afleidingen II, III en AvF een negatief QRS hebben. De vector loopt dus naar boven toe.
We zien geen duidelijke P-toppen maar dat is op deze frequentie natuurlijk ook wel lastig. We kunnen over een aantal mogelijke ritmes nadenken: het kan een supraventriculair ritme zijn zoals bijvoorbeeld een atriale tachycardie of een AV-nodale re-entry tachycardie (AVNRT). Het kan ook ventriculair zijn: een vorm van een ventrikeltachycardie. Ook pre-excitatie syndromen zoals een atrioventriculaire re-entry tachycardie (AVRT) zijn zeker nog niet uitgesloten.
Een atriale tachycardie zou voor mij heel onwaarschijnlijk zijn gezien ik echt nergens tekenen van atriale activiteit kan vinden die daar bij passen, terwijl er normaliter op deze frequentie bijna altijd toch wel iets te vinden moet zijn. De frequentie en het beeld kan wel beter passen bij een AVNRT.
QRS-complexen
Wat hier meteen opvalt is echter de QRS-duur en morfologie. Het QRS is verbreed, maar niet heel erg verbreed. De morfologie die opvalt: We zien een rSR’ in V1 en een brede, diepe S-golf in V6. Dat past bij een rechter bundeltakblok. Daarnaast is er een linker hartas met rS-complex in II, III en AvF en een qR-complex in I en AvL. Dat past weer bij een linker anterior fasciculair blok.
De verdachten
Dit maakt aberrantie een mogelijkheid: een deel van het geleidingssysteem kan de impulsen even niet voortgeleiden en valt uit. Dat kan te maken hebben met de frequentie. Ik zou dat bij deze frequentie en zo’n jonge patiënt wel opmerkelijk vinden. De mogelijkheid van een AVNRT met aberrantie is echter niet uitgesloten.
Een andere optie is een AVRT. Een mogelijheid is orthodrome variant: de impuls gaat vanuit het atrium via de normale route naar het ventrikel en gaat via een accessoire bundel terug naar het atrium, waar weer opnieuw een depolarisatievector ontstaat die weer via de AV-knoop richting het ventrikel gaat, enzovoorts. Ook hier zou de QRS-duur en morfologie dan door aberrantie zijn veranderd. De andere variant is de antidrome variant, waarbij de impuls van atrium naar ventrikel gaat via de accessoire bundel en van ventrikel naar atrium via de AV-knoop. Deze variant veroorzaakt wel een verbreed QRS. Je zou dan echter verwachten dat de start van het QRS-complex traag is (denk aan de deltagolf) door de geleiding via de accessoire bundel en het ventriculaire myocard en dus niet via het geleidingssysteem. Ik zie hier in afleiding II echter een time-to-first peak van <40 msec en een rS-interval van <80 msec. Dit QRS start dus absoluut niet traag.
Een derde optie is echter een fasciculaire ventrikeltachycardie, ook wel Belhassen VT genoemd. Bij deze vorm van VT zit de focus in het geleidingssysteem: in een van de fascikels van de linker bundel. In dit geval zou dat dan de posterior fascikel zijn, dat is ook veruit de meest voorkomende vorm van een fasciculaire VT. Bij een fasciculaire VT is een rS-interval van 60-80 msec weer een van de kenmerken. Dat zou dus wel een mogelijkheid zijn!
We hebben dus feitelijk drie verdachten: een SVT (zoals AVNRT) met aberrantie, AVRT (orthodroom met aberrantie of antidroom) of een fasciculaire VT. Ik denk dat varianten met aberrantie onwaarschijnlijk zijn gezien de leeftijd van de patiënt en de hartfrequentie (welke iemand van zijn leeftijd prima moet kunnen voortgeleiden) en een antidrome AVRT is onwaarschijnlijk gezien de rS-interval. De fasciculaire VT is de meest logische optie.
Vervolg
De patiënt kreeg drie giften Adenosine zonder reactie van het ritme daarop. Een gift Amiodaron vertraagde het ritme enkel, zonder conversie naar sinusritme. Vervolgens werd Diltiazem gegeven waarop het ritme naar een sinusritme converteerde.
Een maand later kreeg meneer een elektrofysiologisch onderzoek waarbij een fasciculaire VT kon worden geïnduceerd die er hetzelfde uit zag als degene die we zojuist hebben bekeken. Er volgde een succesvolle ablatie.
Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!