In dit artikel gaan we kijken naar AVRT: atrio-ventriculaire re-entry tachycardie. Dit is een aritmie die alleen voorkomt bij mensen met een accessoire bundel. We gaan kijken hoe het allemaal werkt, hoe het eruit ziet op een ECG en wat je er aan kunt doen!

AVRT is dus een aritmie welke is voorbehouden aan mensen met een accessoire bundel. Aritmie bij mensen met een accessoire bundel kennen we als het Wolff-Parkinson-White syndroom (WPW). Er ontstaat bij AVRT een cirkelvormige aritmie waarbij de impuls door de atria en ventrikels cirkelt en gebruik maakt van zowel de accessoire bundel als de AV-knoop. De impuls kan twee kanten op cirkelen, dat noemen we antegraad en retrograad. Een route van atrium naar ventrikel door de AV-knoop noemen we antegraad, wanneer de AV-knoop wordt gebruikt om van ventrikel naar atrium te gaan noemen we dat retrograad.

Bij een orthodrome AVRT gaat de impuls via de antegrade route, dus via het normale geleidingssysteem door het ventrikel, waarbij het QRS-complex dus smal zal zijn. Bij een antidrome AVRT gaat de impuls van atrium naar ventrikel via de accesssoire bundel (dus retrograad door de AV-knoop) waardoor het QRS dus verbreed is. Uiteraard is dat eenvoudig te verwarren met ventrikeltachycardie en ook de kenmerken van pre-excitatie op het ECG zijn niet zichtbaar tijdens AVRT. Diagnose is dus vrij ingewikkeld. Een AVRT wordt doorgaans geïnduceerd met een extrasystole. Dit kan zowel PAC als PVC zijn.

Een aantal zaken om te onthouden:

• Pre-excitatie is alleen mogelijk met een bundel die antegraad kan geleiden
• Wanneer de accessoire bundel alleen antegraad geleidt zien we een deltagolf tijdens sinusritme en is er risico op een antidrome AVRT.
• Wanneer de accessoire bundel alleen retrograad geleidt zien we géén deltagolf en is er risico op een orthodrome AVRT. Dit noemen we concealed WPW, gezien dit als het ware verborgen wordt door het feit dat er geen deltagolf is.
• Wanneer de accessoire bundel beide kanten op kan geleiden kunnen we een deltagolf zien tijdens sinusritme en is er risico op zowel orthodrome als antidrome AVRT.

Onderstaande afbeeldingen laten de route van een AVRT zien, zowel orthodroom als antidroom.

Orthodrome AVRT

Bij een orthodrome AVRT is er antegrade geleiding via de AV-knoop. De impuls gaat dus via de AV-knoop naar het ventrikel, met als resultaat een smal en normaal QRS. Via de accessoire bundel gaat de impuls terug naar het atrium. Het atrium depolariseert dus NA het ventrikel en vanuit een andere richting dan normaal. Dat betekent een P-top NA het QRS en deze P-top heeft een afwijkende (retrograde) morfologie, bijvoorbeeld negatief. Deze vorm van AVRT kan ook voorkomen bij mensen met een concealed pathway, die maar één richting op geleidt, zoals alleen maar retrograad. Op een ECG met sinusritme zien we dan geen veranderingen. Concealed pathways bevinden zich meestal in de linker vrije wand (64%), maar soms ook septaal (31%) of in een rechter vrije wand locatie (Kuck et al).

Een orthodrome variant is de meest voorkomende variant van AVRT en maakt ongeveer 95% van alle gevallen uit. De antidrome variant, die zometeen hieronder wordt besproken, is dus erg zeldzaam.

Kenmerken van een orthodrome AVRT:

• Frequentie van doorgaans 150-250/min, vaak <220/min
• Regulair ritme
• Retrograde P-toppen NA het QRS (ST-segment of begin T-top), lange R-P interval (>70 msec)
• QRS <120 msec tenzij pre-existent bundeltakblok of aberrantie
• QRS alternans: slag-om-slag variatie in de QRS-amplitude
• Mogelijk type-II ischemie bij hoge frequentie

Een orthodrome AVRT kan erg lijken op een AVNRT. Bij een AVNRT kan er ook atriale activatie optreden NA het QRS-complex, echter zit de P-top dan korter op het QRS dan bij een orthodrome AVRT. Het verschil is dus dat bij een AVNRT de R-P interval kort is, bij een orthodrome AVRT zien we een lange R-P interval (>70 msec).

Op het voorbeeld hierboven zien we retrograde P-toppen in afleiding V1 in de vorm van een kleine notch in het begin van de T-top. Er is hier dus een lange R-P interval.

Antidrome AVRT

Bij een antidrome AVRT is er retrograde geleiding via de AV-knoop. De impuls gaat dus via de accessoire bundel van atrium naar ventrikel, met als resultaat een verbreed QRS. Doorgaans ontstaat dit wanneer een PAC valt op het moment dat de AV-knoop refractair is. De impuls neemt dan dus een route die niet refractair is, dus via de accessoire bundel. Via de AV-knoop vindt dan de retrograde geleiding terug naar het atrium plaats. Omdat de antegrade geleiding via de accessoire bundel plaats vindt zien we een deltagolf, hoewel deze door het verbreed QRS en de hoge frequentie vaak lastig te vinden is. Sowieso lijkt een antidrome AVRT erg op een VT en daar het onderscheid tussen maken is extreem moeilijk soms. Het kan helpen om de diagnose te stellen door te kijken naar het einde van de tachycardie, vaak zie je dan in de eerste slagen nog een vrij duidelijke deltagolf.

Bij sommige patiënten bestaat het retrograde pad niet uit de AV-knoop maar uit nog een andere accessoire bundel. Dit zou zelfs tot zo’n 30-60% van de mensen kunnen betreffen welke een antidrome AVRT hebben.

Kenmerken van een antidrome AVRT:

• Frequentie van doorgaans 150-300/min
• Regulair ritme
• Geen P-top zichtbaar. (Soms wel, dan retrograde P-top VOOR het QRS-complex)

Voorbeeld

Hieronder zien we een voorbeeld afkomstig uit de ESC Guidelines van 2019. We zien links een orthodrome AVRT en rechts een antidrome AVRT. De orthodrome AVRT heeft smalle QRS-complexen en retrograde P-toppen (zie pijlen). De antidrome AVRT heeft brede QRS-complexen en we zien daar geen P-toppen.

Behandeling

Zoals met alle aritmieën geldt dat bij een hemodynamisch instabiele patiënt direct elektrische cardioversie is geïndiceerd. Veel gebruikt in de behandeling van AVRT is Adenosine. Het gevaar hierbij is dat het aritmieën zoals atriumfibrilleren kan veroorzaken (Turley et al), en AF via een accessoire bundel is niet bepaald een gewenst resultaat te noemen, gezien dat weer kan degenereren naar ventrikelfibrilleren. Het voordeel van Adenosine is dat er een onderdeel van het circuit (de AV-knoop) wordt stilgelegd waardoor de kans bestaat dat de aritmie uitdooft.

Overige therapie bestaat altijd uit middelen die zich richten op een onderdeel van het circuit. Zo kan er gericht worden op de AV-knoop met bijvoorbeeld betablokkers of Verapamil en kan de accessoire bundel gericht worden aangepakt met Ibutilide, Procainamide of Flecainide. Bij antidrome AVRT richt de behandeling zich bijvoorbeeld meer op de accessoire bundel omdat daar enorm snelle geleiding kan plaatsvinden en dat dus het gevaarlijkst is.

Hieronder een stroomschema voor de behandeling van AVRT.

Video

Vind je het fijner om alles uitgelegd te krijgen in plaats van een artikel lezen? Bekijk dan onderstaande video! Daarin leg ik alles rustig uit.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!