De ventrikeltachycardie, kortweg VT, is een erg beruchte aritmie. Hij kan dodelijke afloop hebben maar hij kan ook mild verlopen. Het ziet er op het ECG indrukwekkend uit en kan bovendien ook nog een lastig vast te stellen aritmie zijn, omdat andere aritmieën er bijna hetzelfde uit kunnen zien. In dit artikel gaan we dieper in op een specifieke vorm van een VT: de fasciculaire ventrikeltachycardie.

Een fasciculaire ventrikeltachycardie valt onder de categorie idiopathische ventrikeltachycardie en staat ook wel bekend als Belhassen VT. Idiopathisch wil zeggen dat er geen structurele hartaandoening, metabole ziekten of andere aanwijsbare oorzaak te vinden is. Een fasciculaire VT kán ook voorkomen bij mensen die wél een structurele hartaandoening hebben, maar doorgaans is dat niet het geval. Dat maakt deze variant een VT die je doorgaans ziet bij jongere mensen. Idiopathische VT’s presenteren zich als inspanningsgebonden VT of als paroxysmale non-sustained variant. Fasciculaire VT’s vormen ongeveer zo’n 10-15% van de idiopathische VT’s.

Anatomie

Een fasciculaire VT is afkomstig uit een van de fascikels van de linker bundeltak. Vanuit de AV-knoop ontspringt de bundel van His, welke uitloopt in twee bundeltakken: de rechter en de linker. De rechter bundeltak depolariseert de rechter ventrikel, de linker bundeltak depolariseert de linkerkant. De linker bundeltak splitst zich in tenminste twee fascikels: een anterior fascikel en een posterior fascikel. De anterior fascikel depolariseert de voorkant en bovenkant van het linker ventrikel, de posterior fascikel doet de onderkant en achterkant.

Onderstaande afbeelding zie je de anatomie van het geleidingssysteem en dus ook de linker bundel. LBB staat voor de linker bundeltak (left bundle branch), LPF is de posterior fascikel en LAF is de anterior fascikel. De anterior fascikel loopt echter over de voorkant en bovenkant van het ventrikel heen, hoewel dat op een afbeelding natuurlijk niet zo goed zichtbaar is. De posterior fascikel loopt over de onderkant en achterkant.

Er is echter decennia geleden al geconstateerd dat er waarschijnlijk veel meer complexiteit in dit verhaal zit. In 1972 kwamen Demoulin & Kulbertus met ‘Histopathological examination of concept of left hemiblock‘ en in 1979 met ´The hemiblocks: a decade of study’. Deze twee studies hebben in totaal van 69 patiënten de anatomie van de linker bundeltak in kaart gebracht en laten zien dat er enorm veel verschil in zit: van bijna één groot fascikel naar drie of zelfs meer fascikels, met meestal een aantal onderlinge connecties. Zo is er vrij zeker nog een derde fascikel bij de meeste mensen, genaamd het septale fascikel. Deze ligt tussen de anterior en posterior fascikel in. Zelfs spreken van drie fascikels is echter niet volledig genoeg omdat er ook weer onderlinge verbindingen kunnen zijn.

Hieronder zie je de 69 linker bundels uit de twee eerder genoemde studies, waarbij opvalt dat er bijna geen enkele bundel is waar je twee of drie duidelijk fascikels kunt herkennen.

We hebben uit deze studies geleerd dat het dus niet correct is om te spreken van alleen een anterior en posterior fascikel, zelfs dat het meenemen van een derde fascikel niet volledig genoeg is. Toch wordt het in de literatuur en onderwijs nog wel op deze manier gedaan, met name omdat de ECG kenmerken dan veel beter te begrijpen zijn. Wel verklaart deze anatomie het feit dat sommige patiënten met fasciculaire blokken in combinaties met andere geleidingsproblemen soms nog heel lang zonder pacemaker kunnen: dat komt door alle onderlinge connecties!

Geschiedenis fasciculaire VT

De fasciculaire VT werd in 1979 voor het eerst beschreven door Zipes et al. Ze beschreven drie casussen van mensen met een VT met RBTB morfologie, zonder dat zij een structurele hartaandoening hadden. Al deze mensen hadden daarvoor een periode atriale pacing gehad. Ook beschreven ze het relatief smalle QRS voor een VT en de QRS morfologie die liet zien dat de oorsprong van de tachycardie in het posterior fascikel van de linker bundel zat.

Twee jaar later, in 1981, beschreven Belhassen et al een ander belangrijk kenmerk van de fasciculaire VT: gevoeligheid voor Verapamil. Ze beschreven succesvolle terminatie van de tachycardie met Verapamil en daarnaast ook nog eens een lage kans van terugkomen van de VT. In latere studies werden overigens ook VT’s gevonden met dezelfde eigenschappen maar dan uit andere locaties, zoals bij het interventriculaire septum (Ohe et al, Takahashi et al).

Mechanisme

Het mechanisme is re-entry (Nakagawa et al, Tsuchiya et al). In eerste instantie werd er gedacht aan getriggerde activiteit (Zipes et al), maar in latere studies kwam toch re-entry naar voren. De meest voorkomende vorm van een fasciculaire VT is er een die afkomstig is uit het posterior fascikel. Bij deze variant reikt het re-entry circuit van de basale naar de mid-apicale regio van het interventriculaire septum (waar het geleidingssysteem loopt). De ‘ingang’ van het circuit zit basaal, waardoor de depolarisatievector richting apicaal (beneden) loopt. Waaruit het circuit is opgebouwd is niet helemaal zeker maar er wordt gedacht aan een bepaald type Purkinjevezels met zogenoemde ‘decremental properties’: het geleidt traag en wordt naarmate er veel impulsen zijn voortgeleidt ook steeds trager. Ook de gevoeligheid voor Verapamil zou bij dit type cellen kunnen passen.

Klinische presentatie

Fasciculare VT’s zijn doorgaans voorbehouden aan jongere mensen (15-40 jaar oud) en voornamelijk mannen (60-80%). De klachten die een patiënt ervaart zijn palpitaties en duizeligheid, maar soms ook pijn op de borst. Zelfs syncope kan voor komen. In een klein deel van de patiënten (zo’n 6%) treedt er tachy-cardiomyopathie op. Dit is doorgaans wel reversibel. De meeste episoden treden ‘willekeurig’ en in rust op, maar er zijn ook linken met fysieke inspanning en emotionele stress.

ECG bij fasciculaire VT

Dan gaan we nu kijken naar het ECG. Het rust ECG hoeft bij patiënten met fasciculaire VT’s geen afwijkingen te laten zien. Wat wel vaker voorkomt is een periode van T-top inversies na een periode van tachycardie, ten gevolge van het cardiac memory fenomeen. Veel vormen van ventrikeltachycardie hebben een fors verbreed QRS, vaak van meer dan 160 msec en soms zelfs meer dan 200 msec. Bij een fasciculaire variant is dat niet het geval, omdat de depolarisatie vanuit het geleidingssysteem start en niet elders uit het ventrikel. Je ziet dus doorgaans een iets smaller QRS, zo’n 140-160 msec. Ook zal de R-wave peak time, of zoals bij VT vaak gebruikt wordt de R-S interval korter zijn. Waar we in het artikel VT versus SVT geleerd hebben over de R-wave peak time >100 msec (Brugada), zal deze bij een fasciculaire VT iets korter zijn. Denk aan zo’n 60-80 msec.

• Verbreed QRS >120 msec, maar doorgaans <160 msec
• R-S interval 60-80 msec

Het verdere patroon is afhankelijk van de locatie van de focus:

• Posterior fascikel (90-95%): Rechter bundeltakblok morfologie en linker hartas
• Anterior fascikel: Rechter bundeltakblok morfologie en rechter hartas
• Septaal fascikel: Zéér zeldzaam! Beide bundeltakblokpatronen beschreven, normale hartas

Uiteraard kunnen ook andere belangrijke kenmerken van ventrikeltachycardie aanwezig zijn, beschreven in het artikel VT versus SVT. Denk bijvoorbeeld aan bewijs van AV-dissociatie zoals P-toppen, fusion beats en capture beats. Op de ECG’s hieronder zie je daar een mooi voorbeeld van. Het bovenste ECG toont een fasciculaire VT uit de posterior fascikel bij een 24-jarige man. Op het onderste ECG zien we wat er gebeurde na het toedienen van Amiodaron: de frequentie daalde en we zien capture beats (rode pijl) en fusion beats (groene pijl).

Behandeling

Zoals bij alle (breed-complex) tachycardieën het geval is: bij een hemodynamisch instabiele variant, direct elektrische cardioversie. Je kunt wel raden dat de eerste medicamenteuze optie Verapamil is. Er is echter bij toediening van Verapamil hypotensie te verwachten, dus wanneer je niet zeker bent van de diagnose is het niet aan te raden. Vagale manoeuvres hebben geen invloed en hoef je dus niet te gebruiken. Ook Adenosine en beta-blokkers hebben hier geen effect (Lin et al, Griffith et al).

Fasciculaire VT’s hebben een prima prognose en vaak is een chronische medicamenteuze behandeling niet nodig. Indien dat wel het geval is, is uiteraard Verapamil het aangewezen middel. Ook kan er een ablatie van de focus gedaan worden. De kans op succes is groot en de kans op recidief is laag.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!