In dit artikel gaan we aan de slag met een relatief vaak voorkomende maar desondanks weinig bekende aritmie: de AV-nodale re-entry tachycardie, kortweg AVNRT genoemd. We gaan kijken naar oorzaken, gevolgen, behandeling en natuurlijk de kenmerken op het ECG. Veel plezier!

Een AV-nodale re-entry tachycardie of AVNRT is een aritmie die ontstaat met (niet geheel verrassend) re-entry als onderliggend mechanisme. De locatie van de aritmie is het AV-knoop gebied, vanuit waar de geleiding richting de ventrikels gewoon via het normale His-Purkinje systeem plaatsvindt. Het is dus een smal QRS-complex tachycardie, tenzij er een reeds bestaande geleidingsstoornis zoals een bundeltakblok aanwezig is. Ook zou er natuurlijk aberrantie kunnen optreden. Voor meer informatie daarover verwijs ik naar de bijbehorende artikelen.

AVNRT is een aritmie die in feite iedereen kan treffen: van jong tot oud en van gezond tot ziek. Vaker treft het vrouwen dan mannen (>60%) en de gemiddelde leeftijd bij eerste presentatie ligt rond de 32 jaar.

Kenmerken

Zoals gezegd is een AVNRT in principe dus een smal-complex tachycardie of supraventriculaire tachycardie. De ’typische’ frequentie ligt rond de 140-280 slagen per minuut en doorgaans is het ritme regulair, hoewel kleine variaties in de R-R interval wel voorkomen. De patiënt ervaart hierbij vaak palpitaties, een angstig gevoel en dyspnoe. Soms komt er ook pijn op de borst bij kijken. Een ander kenmerk dat je kunt tegenkomen is het Frog Sign: een wijde, pulserende halsvene. Dit heeft te maken met de gelijktijdige contractie van de atria en ventrikels, waardoor de atria tegen dichte kleppen aan knijpen. Dit zorgt voor een terugstroom van bloed en drukverhoging in de halsvenen, waardoor kort een verhoogde CVD ontstaat bij iedere contractie.

Verder zien we soms ST-depressies bij AVNRT. Dit kan deels te maken hebben met een mismatch in de DO2/VO2 omdat door de aritmie er een verhoogd zuurstofverbruik optreedt met daarbij verminderd zuurstofaanbod, maar het kan ook een uiting zijn van afwijkende repolarisatie ten gevolge van afwijkende depolarisatie. Ook QRS alternans, het afwisselend kleiner en weer groter worden van de R-top amplitude, is een bevinding die we vaker tegenkomen bij deze aritmie.

Mechanisme

Het mechanisme achter AVNRT is re-entry. Er is een cirkelvormig circuit in het AV-knoop gebied met een centrale blokkade van weefsel dat niet kan depolariseren. Een impuls komt aan de bovenkant van het circuit aan en neemt dan een van de twee paden om de centrale blokkade heen. Deze paden hebben verschillende eigenschappen wat betreft voortgeleiding: doorgaans is er één pad in staat om snel te kunnen voortgeleiden en het andere pad is traag, maar ook twee trage paden is mogelijk (maar wel zeldzaam). Op de afbeelding hieronder, afkomstig uit ons artikel over re-entry, zie je hoe zo’n re-entry circuit eruit ziet.

Zometeen gaan we dieper in op de verschillende varianten van re-entry die we zien bij AVNRT, maar het is belangrijk om eerst nog te benadrukken dat de onderliggende mechanismen veel complexer zijn dan uit te leggen valt. We weten zelfs nog niet alles van de mechanismen achter re-entry en AVNRT. De AV-knoop is een ingewikkelde, multidimensionale structuur. Binnen de AV-knoop kennen we meerdere soorten celstructuren, met verschillende eigenschappen wat betreft impulsgeleiding en refractaire periode. Er zit zelfs verschil in de soorten gap junctions die de impulsen doorgeven. Wat we op deze pagina bespreken is dus een sterk vereenvoudigde versie van hoe het écht zit, echter is het voor de praktijk niet nodig om dit allemaal tot op de bodem te begrijpen.

Soorten AVNRT

We onderscheiden meerdere soorten AVNRT, waarbij de verschillen zitten in de eigenschappen van het re-entry circuit. Dat heeft natuurlijk ook weer gevolgen voor het uiteindelijke resultaat op het ECG. We maken onderscheid tussen een typische AVNRT en atypische AVNRT. De typische AVNRT zien we bij zo´n 80-90% van de patiënten met AVNRT, de atypische variant bij zo’n 5-10%. Dan is er nog een derde variant, welke we bij zo’n 1% van de patiënten zien. Deze kunnen we onder de atypische variant categoriseren maar is dermate zeldzaam en lastig te bevestigen dat hij in de literatuur vaak niet eens wordt meegenomen. We gaan alle soorten hieronder een voor een bespreken.

Typische AVNRT (Slow-fast)

De meest voorkomende variant van AVNRT is de slow-fast variant. Hierbij heeft het re-entry circuit een snel en een langzaam pad, waarbij de impuls vanuit de atriale zijde het langzame pad richting de ventrikels neemt. Vanuit de ventrikelzijde neemt de impuls het snelle pad naar boven, richting de atria. Via het langzame pad zullen dan dus de ventrikels depolariseren, via het snelle pad de atria. In de praktijk betekent dit dat ze tegelijkertijd depolariseren. De P-top welke ontstaat door atriale depolarisatie zal dus wegvallen in het QRS-complex.

In ongeveer 25% van de gevallen zullen de atria een klein beetje ná de ventrikels depolariseren. De P-top verschuift dan iets richting het einde van het QRS-complex, waardoor we daar een verandering waarnemen. Die depolarisatievector loopt van onder naar boven, dus krijgen we een negatieve deflectie in afleidingen II, III, AvF. Dat noemen we een pseudo-S. In afleiding V1 krijgen we een kleine positieve deflectie, een pseudo-R genoemd. Een voorbeeld van een pseudo-S en pseudo-R zie je hiernaast. Het is natuurlijk eenvoudig te verwarren als simpelweg een onderdeel van het QRS-complex, daar is het belangrijk om wanneer een patiënt converteert naar een sinusritme goed te kijken naar de morfologie van de QRS-complexen op dat moment, om te bevestigen dat de QRS-complexen tijdens de tachycardie niet normaal waren. Hiermee kun je de diagnose AVNRT extra goed onderbouwen.

Hierboven zie je vereenvoudigd uitgetekend hoe een slow-fast AVNRT werkt. De impuls komt aan de atriale zijde het re-entry circuit binnen, neemt vervolgens het trage pad naar beneden richting de ventrikels om vervolgens via het snelle pad terug te cirkelen richting de atria. Op het moment dat de ventrikels beginnen te depolariseren is de impuls dus al snel terug bij de atria gekomen, zodat die tegelijkertijd depolariseren.

Hieronder zie je een twee voorbeelden van een slow-fast AVNRT op een echt ECG. Het eerste voorbeeld heeft geen pseudo-S en pseudo-R, het tweede voorbeeld wel.

Atypische AVNRT (Fast-Slow)

De veel minder vaak voorkomende variant van AVNRT is de fast-slow variant. Bij deze variant gaat de antegrade geleiding (van atrium naar ventrikel) via een snel pad, de retrograde geleiding (ventrikel naar atrium) gaat via een traag pad. Dat betekent dus dat in tegenstelling tot bij de slow-fast variant de atria hier echt ná de ventrikels zullen depolariseren. De impuls gaat namelijk eerst via een snel pad van het atrium naar het ventrikel en dan via een traag pad terug naar het atrium. De depolarisatie van het atrium zal dan altijd later plaatsvinden dan die van de ventrikels.

Het resultaat is een P-top die ná een QRS-complex valt. Vaak valt de P-top tussen het QRS-complex en de T-top in. In plaats van een P-QRS-T krijg je dan dus een QRS-P-T sequentie. De P-top is wederom retrograad en dus negatief in afleidingen II, III, AvF en positief in afleiding V1.

Hieronder zie je een vereenvoudigde weergave van de fast-slow AVNRT. De impuls komt bovenaan via de atriale zijde het re-entry circuit in, neemt het snelle pad naar de ventrikels, waarna via het trage pad de atria retrograad worden gedepolariseerd. Omdat de antegrade geleiding via het snelle pad gaat beginnen de ventrikels dus met depolariseren als de impuls nog via het trage pad terug omhoog moet. De depolarisatie van de atria begint dus echt pas ná de ventrikels.

Hieronder zie je een voorbeeld van een fast-slow AVNRT op een echt ECG. We zien een smal-complex tachycardie met P-toppen ná de QRS-complexen. Ik heb de P-toppen gemarkeerd met de rode pijlen.

Zeldzame variant: Slow-Slow ANVRT

De laatste variant die we bespreken is de slow-slow AVNRT. Hierbij gaat dus zowel de antegrade als retrograde geleiding via een traag pad. Het resultaat daarvan is dat de atria pas lang ná de ventrikels depolariseren, waardoor de P-top pas zo laat na het QRS-complex valt dat het lijkt alsof het simpelweg een P-top vóór het volgende QRS-complex is. Het is dus niet te onderscheiden van bijvoorbeeld een atriale tachycardie.

Deze vorm van AVNRT is extreem zeldzaam en bovendien niet aan te tonen op enkel een ECG. Er is elektrofysiologisch onderzoek nodig om deze vorm van AVNRT aan te tonen. Ik bespreek hem daarom dus ook maar kort.

Hieronder zie je enkele voorbeelden van varianten van de AVNRT, waaronder ook de slow-slow variant. Met de pijlen worden steeds P-toppen gemarkeerd.

R-P interval

Een hulpmiddel bij het diagnosticeren van een AVNRT kan de R-P interval zijn. Natuurlijk heb je hier wel een P-top voor nodig en soms is deze er niet bij een AVNRT, zoals in de meeste gevallen bij een typische slow-fast variant het geval is.

Een typische AVNRT heeft een korte R-P interval, korter dan de P-R interval. Ofwel, de P-top zit dichter op het voorgaande QRS-complex dan het volgende QRS-complex. Bij een atypische AVNRT is dat niet het geval; daar zit de P-top dichter op het volgende dan vorige QRS-complex. Dit is dus het geval bij zowel een fast-slow als slow-slow AVNRT. Daar heb je dus een lange R-P interval.

Behandeling

Dan rest ons alleen nog een stukje behandeling te bespreken. Kijkend naar de meest recente guidelines (ESC Guidelines 2019) wordt geadviseerd bij een hemodynamisch instabiele patiënt meteen te kiezen voor elektrische cardioversie.

Wanneer een patiënt hemodynamisch stabiel is kan gepoogd worden het ritme te converteren met vagale manoeuvres. Denk hierbij aan een (modified) Valsalva of carotis massage. De volgende stap is het toedienen van 6-18 mg Adenosine. Dit legt tijdelijk de impulsgeleiding via de AV-knoop stil en zou er dus voor kunnen zorgen dat de AVNRT stopt. Dit is echter niet altijd het geval.

Vervolgens kan met medicatie gepoogd worden te cardioverteren (Verapamil, Diltiazem IV, eventueel Esmolol of Metoprolol) alvorens overgestapt wordt naar een elektrische cardioversie.

Dit gaat echter allemaal om acute problematiek. Chronische behandeling kan ook bestaan uit medicatie, maar wanneer een patiënt weinig aanvallen heeft die ook nog eens goed worden verdragen kan er ook voor worden gekozen om simpelweg niet te behandelen. Vaak wordt er echter gekozen voor ablatie.

Het leren herkennen van een AVNRT is lastig. Dit vergt veel oefening en soms ook nog wat extra uitleg. Voor meer informatie mét uitleg, bekijk onderstaande video! Ga ook snel kijken op het Youtube-kanaal en vergeet je niet te abonneren. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!