Welkom bij deze ECG Quiz! Je ziet hieronder de casus en het beschikbare ritme of ECG. Je kunt je antwoord selecteren en ziet meteen of je het goed hebt. Ook kun je het antwoord inzien met een uitleg. Heel veel plezier en succes!

Casus

50-jarige man, heeft sinds ruim 7 uur geleden palpitaties. Kort ook stekende pijn op de borst gehad, dat was al snel weer weg. Medische voorgeschiedenis met PCI van de RCA op 33-jarige leeftijd, laatste echo uit 2018 laat een zo goed als normaal functionerend hart zien. Hieronder zie je zijn ECG. Wat is er aan de hand?

 

Results

#1. Wat is er aan de hand?

Previous
Finish

Voor het juiste antwoord van deze quiz, met bijbehorende uitleg: klik op de balk hieronder.

Uitleg antwoord

Dit ECG draait om het lastige vraagstuk: is het een VT of is het geen VT? Ofwel: VT versus SVT. Bij een breed-complex tachycardie, want dat is wat we hier zien, zijn er meerdere differentiaaldiagnosen:

We kunnen een aantal stappen doorlopen om te achterhalen of dit mogelijk een VT is of niet. Laten we dat gaan doen.

De eerste stap is simpelweg statistiek. We weten dat ongeveer 90% van de VT ontstaan bij een structurele hartaandoening, doorgaans fibrosering van het myocard. Dit kan ontstaan bij bijvoorbeeld ischemie en infarct, kleplijden of congenitale aandoeningen. We hebben hier een jonge man, die al op jonge leeftijd een PCI heeft ondergaan van de RCA. De kans dat bij de ischemie danwel infarct die hij had een structurele aandoening is ontstaan, is aanwezig. De kans dat ons ECG dus een VT is, is groot.

Stap 2: de hartas

Dan de volgende stap, de hartas. We zien volledig negatieve QRS-complexen in afleidingen II, III en AvF. De hartas loopt dus naar boven toe: weg van deze afleidingen. Dit wordt bevestigd door de positieve afleidingen AvL en AvR, die kijken juist vanuit de bovenkant naar de depolarisatie. Afleiding I is de meest iso-elektrische afleiding. De hartas loopt dus ongeveer op 90 graden van afleiding I. Afleiding I kijkt vanuit de 0 graden positie, dus de hartas loopt richting de -90 graden. Verticaal omhoog dus. Wellicht ietwat meer richting rechts dan links, maar ik kan leven met zowel verticale hartas als extreme hartas.

Belangrijk is: wat zegt ons dit? We weten dat een extreme hartas een VT waarschijnlijker maakt dan een SVT met bijvoorbeeld aberrantie. Ook een linker hartas bij een rechter bundeltakblok of rechter hartas bij linker bundeltakblok is indicatiever voor VT dan SVT. Daarnaast is ook een draaiing van meer dan 40 graden vanuit de normale situatie indicatief voor VT. Maar let wel: als dit niet aanwezig is, is VT niet uitgesloten. De sensitiviteit van dit observatiepunt is laag.

Stap 3: QRS-breedte

De volgende stap is de QRS-breedte. Een QRS-breedte van 140 msec of meer pleit meer voor VT dan SVT, en bij 160 msec of meer is dat bewijs nog sterker. Echter, ook hier is de sensitiviteit laag. Wanneer een QRS bijvoorbeeld 130 msec is, is het niet per definitie geen VT. Er zijn VT-varianten met zelfs een smal QRS (fasciculaire VT).

De QRS-breedte bij ons ECG ligt rond de 140 msec. Niet heel bruikbaar dus.

Stap 4: QRS-concordantie

De volgende stap is QRS-concordantie. Ofwel: zien we in de precordiale afleidingen volledig positieve of volledig negatieve complexen? Dan pleit dat voor VT. Zien we bifasische complexen, bijvoorbeeld qRs, rS of qR? Dan pleit dat tegen VT. Maar wederom: je moet rekening houden met de betrouwbaarheid. De specificiteit (>90%) is hoog: dat wil zeggen, als je QRS-concordantie ziet is de kans enorm groot dat het een VT is. De sensitiviteit is laag (<20%). Dus geen concordantie wil absoluut niet zeggen dat er geen VT is.

Bij dit ECG zien we duidelijk bifasische complexen, zoals een rS in V4-V6.

Stap 5: AV-dissociatie

Dan de volgende stap: zoeken naar AV-dissociatie. Wanneer er in het ventrikel een tachycardie gaande is, hoeft het atrium daar geen last van te hebben. Bij een sinusritme kan de sinusknoop dus lekker doorgaan met impulsen maken. Je zou dus losse P-toppen door het ritme heen kunnen vinden. Wanneer je losse P-toppen vindt is dat sterk bewijs voor een VT. Het probleem is echter dat het zeer zelden goed zichtbaar is, zeker bij echt hoge ventriculaire frequenties. Hier is de ventriculaire frequentie echter ‘slechts’ rond de 140/min, dus we kunnen misschien wel P-toppen vinden.

Ik heb hier met de rode pijlen een duidelijke P-top gemarkeerd. Als je dan weet dat er dus P-toppen zijn, kun je verder zoeken. Met de oranje pijlen heb ik er nog meer aangeduid. We zien op enkele plekken duidelijk een verhoogde T-top tegenover de meeste andere T-toppen. Daar zit een P-top in verstopt. Ook zien we bij sommige QRS-complexen dat deze begint met een wat hogere R-top dan andere complexen, waar meestal eigenlijk amper een R-top zichtbaar is. Ook daar zit een P-top verstopt. Al met al kun je er best veel markeren en zie je dat er dus eigenlijk best consistent al een ritme vanuit het atrium zichtbaar is.

AV-dissociatie deel 2

Wanneer er P-toppen aanwezig zijn, kan er tussen het ventriculaire ritme door met een beetje geluk en timing best een atriale impuls worden doorgegeven naar de ventrikels. Dat heet een capture beat. Je ziet dan een vrij normale slag tussen alle verbrede slagen door. Het kan ook zo zijn dat een atriale impuls wordt voortgeleid en op datzelfde moment een ventriculaire slag plaats vindt. Je krijgt dan een soort mixslag: niet helemaal smal, maar ook niet helemaal verbreed. Dat heet een fusion beat: fusie van een voortgeleide atriale slag en een ventriculaire slag. Ook dit is enorm sterk bewijs voor VT, al zijn er ook (zeer zeldzame) uitzondering bij SVT hiervan.

We zien bij ons ECG een slag die opvalt. Met name in afleidingen V1-V3 is dit erg goed zichtbaar, maar daar onder op de ritmestrook zien we ook dat deze slag er iets anders uit ziet dan de andere slagen. Wat vooral opvalt: hij is veel smaller. Dit kan dus een fusieslag of capture beat zijn. Het mooie is dat we in de T-top van de slag daarvoor een P-top hadden gevonden: deze T-top is aanzienlijk hoger dan de T-toppen daarvoor en dat komt door een verborgen P-top in deze T-top. Dat is de P-top die zorgt voor het smalle complex daarna.

Josephson Sign

Een ander mogelijk criterium voor ventrikeltachycardie is het Josephson Sign: een notch in het dalende been van de S-golf in V1-V2. Dit is een criterium met een hele hoge specificiteit (96%) maar wederom lage sensitiviteit (36%). Ofwel: zie je het Josephson Sign, dan is het vrijwel zeker VT. Zie je het niet, dan is het zeker niet uitgesloten dat het een VT is.

Bij ons ECG is het Josephson Sign niet zichtbaar.

Time-to-first Peak

Deze laatste stap komt voort uit het idee dat geleiding over het geleidingssysteem vanuit de AV-knoop veel sneller gaat dan geleiding uit een focus in het ventrikel, waarbij in ieder geval het eerste gedeelte van de geleiding cel-op-cel gaat. De start van het QRS-complex is dus trager bij een VT dan bij een SVT met bijvoorbeeld aberrantie.

Er zijn meerdere algoritmen en criteria die hiervan gebruik maken. Zo is in het Brugada Algoritme een R-S interval van ≥100 msec in een precordiale afleiding opgenomen. Ook is er later door Brugada nog een ander criterium gemaakt: een R-wave peak time van ≥50 msec in afleiding II zou ook indicatief zijn voor VT. Het gaat hier dus om start R-top tot diepste punt van de S-golf (R-S interval) of start R-top tot piek van de R-top (R-wave peak time). Het meest recente algoritme, het Basel algoritme, gaat uit van time to first peak: of het nu een positief of negatief complex is, meet van start QRS tot piek van de eerste deflectie in afleiding II en AvR. Is dat ≥40 msec, is dat indicatief voor VT.

Bij ons ECG zien we in afleiding V4 een R-S interval van ongeveer 110 msec, dus indicatief voor VT. In afleiding II en AvR is de time to first peak ongeveer 40 msec, dus op het randje maar indicatief voor VT.

Conclusie

We hebben hier dus een breed-complex tachycardie van zo’n 140/min met een QRS-breedte van ongeveer 140 msec. Er is een extreme danwel verticale hartas, bewijs van AV-dissociatie (P-toppen en fusion/capture beat) en daarnaast een R-S interval van >100 msec. Kortom, VT!

Vervolg

Helaas werd de tachycardie bij meneer niet herkend als een VT. Er werd gedacht dat dit een SVT met aberrantie was. Er zijn twee pogingen tot elektrische cardioversie gedaan maar het ritme converteerde niet.

Er is diltiazem gegeven. Meneer raakte toen in cardiogene shock. Diltiazem is een calciumantagonist en deze middelen zijn vasodilaterend en negatief-inotroop. In principe dus een contra-indicatie voor gebruik bij VT, want 90% van de VT’s komt voort uit een structureel niet gezond hart. Dan is het risico op verlies van pompfunctie (die mogelijk al minder is) groot en dan komt de patiënt in shock.

Vervolgens is er Amiodaron gegeven en vervolgens nog een poging tot elektrische cardioversie gedaan, dit keer wel succesvol. Meneer kreeg een angiografie waarop ernstig drievatslijden werd gezien. Meneer werd vervolgens aangemeld voor een CABG.

Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!

Categorized in: