Juiste antwoord: Sinusritme met 1e graads AV-blok, geblokkeerde PAC’s en junctionale escape slagen.

Om maar met de deur in huis te vallen: dit is een erg complex ECG wat het ritme betreft. Niet alles is 100% zeker, maar ik zal jullie meenemen in hoe ik het heb bekeken. We gaan dat doen aan de hand van een ladderdiagram. Dit is dus MIJN interpretatie en niet het absolute antwoord. Mijn motivatie voor het maken van deze quizzen is het leerrendement dat er te behalen valt, NIET het wedstrijdelement dat ik helaas online toch regelmatig voorbij zie komen, waar mensen hun eigen mening zien als absolute waarheid. Ik vind dat geen prettige sfeer en om die reden zie je mij dus ook niet meedoen aan quizzen en dergelijken online. Het gaat mij niet om gelijk hebben, maar om leren. Om die reden zullen er dus ook regelmatig ECG´s verschijnen op de site waar over te debatteren valt en dat vind ik hartstikke leuk, maar dan om er van te leren en niet om te winnen of de betere te zijn, dat is totaal niet relevant naar mijn mening.

Goed, het beoordelen van het ECG.

We beginnen met het markeren van de P-toppen. Dat heb ik hieronder gedaan. We zien twee keer een groepje van drie P-toppen: één keer in extremiteitenafleidingen en één keer in de precordiale afleidingen. Er volgen in beide gevallen ook twee complexen zonder P-top, en dan weer een P-top waarvan we niet zien wat er op volgt.

Hier zit meteen een moeilijkheid van dit ECG: de vraag is of de extremiteitenafleidingen en precordiale afleidingen op hetzelfde moment zijn opgenomen of dat dit NA elkaar is opgenomen. Wanneer de precordiale afleidingen zijn opgenomen NA de extremiteitenafleidingen, zoals we gewend zijn in Nederland, verwacht je niet zo’n duidelijke onderbreking in het ritme zoals we hier zien en dan hebben we een ritmestrook die wél gewoon 10 seconden doortelt. Dat is hier niet het geval. Echter, het lijkt er ook niet op dat het op hetzelfde moment is opgenomen omdat de frequentie van het linker deel van het ECG niet hetzelfde is als die van het rechter deel van het ECG, daar zit een subtiel verschil in. Het neemt niet weg dat we hier een enorm interessant patroon te onderzoeken hebben, maar ik kan dus niet met zekerheid zeggen of dit één registratie is van hetzelfde patroon vanuit twee hoek (extremiteiten/verticale as en precordiaal/horizontale as) of dat het patroon zich dus herhaalt.

De gemarkeerde P-toppen voldoen aan de morfologie van het sinusritme en worden steeds gevolgd door een smal QRS-complex, maar wel met een verlengde PR-interval van ongeveer 400 msec. Er is dus een 1e graads AV-blok. Het basisritme is dus een sinusritme met 1e graads AV-blok.

We zien steeds na drie sinusslagen een pauze ontstaan. Dan is de vraag, waarom pauzeert het ritme daar? Daarvoor kunnen meerdere oorzaken zijn. Je kunt bij pauzes denken aan een pauze van het sinusritme zelf door bijvoorbeeld sinusarrest en sinus exit block, een pauze door een 2e graads AV-blok of een pauze door een geblokkeerde extrasystole. Gelukkig is dat onderscheid vrij eenvoudig te maken: bij een 2e graads AV-blok zit het probleem niet in het sinusritme zelf, dus je verwacht gewoon een normale P-top die ‘op schema’ valt maar zonder QRS-complex. Dat is hier niet het geval. Bij een sinusarrest of sinus exit block zie je geen P-top en is er simpelweg een pauze in het ritme. Ook dat is hier niet het geval, want we zien in het ST-segment van de laatste slag voor de pauze een P-top zitten. Die P-top valt te vroeg en heeft ook niet de morfologie van het basisritme: we hebben een geblokkeerde PAC.

Ik heb hieronder het ladderdiagram verder ingevuld: de sinusslagen worden voortgeleid en ik heb de geblokkeerde PAC’s gemarkeerd.

We hebben dus twee keer drie sinusslagen gevolgd door een geblokkeerde PAC en dan een pauze. Na de pauze zien we in beide gevallen twee slagen met eveneens een smal QRS, maar ZONDER P-top. Dit zijn escape slagen, die wegens hun smal QRS dus niet afkomstig zijn uit het ventrikel. Als ze uit het atrium afkomstig waren had je een P-top verwacht. Die is er niet, dus maakt dit junctionale escape slagen. Ik heb ze hieronder gemarkeerd.

We zien in de extremiteitenafleiding bij de escapeslagen een rS-morfologie in afleidingen II, III, AvF en een qR-morfolgie in afleidingen I en AvL. Dat kennen we van het linker anterior fasciculair blok. Het zou zo kunnen zijn dat de junctionale escape slagen worden voortgeleid met een LAFB alszijnde een vorm van aberrantie.

Uiteindelijk hebben we dan dus bovenstaand ladderdiagram bij het ritme: drie sinusslagen met 1e graads AV-blok, gevolgd door een geblokkeerde PAC en daarna twee escapeslagen. Dan rest nog de vraag: waarom zijn er escape slagen en hervat niet gewoon het sinusritme? Daar begint weer een beetje het giswerk, want we weten het simpelweg niet.

Het antwoord heeft in ieder geval te maken met de geblokkeerde PAC’s, want die onderbreken het basisritme. De sinusknoop lijkt gestopt te zijn met vuren, waardoor een escaperitme start omdat de onderbreking te lang duurt. De sinusknoop stopt met vuren bij bijvoorbeeld een sinusarrest of SA-blok. Het zou zo kunnen zijn dat er een SA-blok is ontstaan na/door de PAC, waardoor de impulsen die de sinusknoop afvuurt zich niet kunnen verspreiden door het atrium. Het resultaat is dan geen atriale depolarisatie, ofwel een pauze. Mogelijk is er door de PAC dus een nieuw SA-blok onstaan of bijvoorbeeld een reeds bestaand 1e graads SA-blok verergerd naar een 3e graads SA-blok. Dit is echter niet zomaar aan te tonen, daarvoor wil je eigenlijk elektrofysiologisch onderzoek doen.

Hieronder nog een keer aangeduid wat ik denk dat er aan de hand is.