Juiste antwoord: Geen ventrikeltachycardie

Allereerst is het goed om te weten dat we hier enkel beschikking hebben over de precordiale afleidingen (V1-V6). Het ritme ziet er een beetje chaotisch uit, waarbij met name het stukje met brede QRS-complexen in het midden natuurlijk nogal de aandacht trekt. Een breed-complex tachycardie roept altijd de vraag op: is het een VT of is het geen VT? Die vraag gaan we nu beantwoorden.

We gaan eerst op zoek naar het basisritme op dit ECG. Dat wordt nogal verstoord door de verbrede complexen, maar in het rood omkaderde deel zien we een klein stukje basisritme zonder onderbrekingen. Dit ritme heeft geen duidelijke P-top en is irregulair: atriumfibrilleren.

Het atriumfibrilleren wordt op meerdere momenten onderbroken door verbrede QRS-complexen. Dat heb ik hier onder gemarkeerd. De eerste onderbreking zien we in het groene kader, waar we twee complexen zien met een verschillende morfologie. Interessanter is echter de tweede onderbreking, waar we 13 QRS-complexen tellen. Deze reeks van 13 complexen wordt vervolgens onderbroken door twee QRS-complexen (blauwe kader) die eveneens verbreed zijn, een andere morfologie hebben dan het basisritme en ook een andere morfologie hebben dan het stukje ritme in het rode kader.

Daar zit meteen een belangrijke hint in: een ritme met verbreed QRS dat wordt onderbroken door een ander ritme (of in dit geval twee slagen) met een verbreed QRS was waarschijnlijk niet van ventriculaire oorsprong. Veel meer waarschijnlijk is dat de twee complexen in het blauwe kader van ventriculaire oorsprong zijn: een doublet PVC’s.

Wanneer we inzoomen op het ritme in het rode kader zien we in afleiding V1 een morfologie die het beste te omschrijven is als een rSR’ morfologie. Dat kennen we van het rechter bundeltakblok. Het zou dus zomaar zo kunnen zijn dat het QRS verbreed is geraakt omdat er plots een rechter bundeltakblok is. Dat principe kennen we van aberrantie.

Bij atriumfibrilleren zien we wel eens dat het geleidingssysteem (met name de rechter bundeltak is daar gevoelig voor) de wisselende R-R intervallen niet goed aan kan. De repolarisatie past zich steeds aan aan hoeveel tijd daarvoor beschikbaar is: bij toename frequentie gaat de repolarisatie sneller en vice versa. Echter, bij atriumfibrilleren is er steeds een wisselende hoeveelheid tijd beschikbaar voor de repolarisatie, waardoor het zomaar kan zijn dat er een impuls moet worden voortgeleid wanneer een deel van het geleidingsysteem daar nog niet klaar voor is. Dan valt dat gedeelte uit, in dit geval dus de rechter bundeltak. Dit fenomeen staat ook wel bekend als Ashman’s fenomeen.

Nu ziet dit er niet direct uit als Ashman omdat daar vaak een kort-lang-kort sequentie van de R-R interval aan vooraf gaat en dat is hier niet echt te zien. Het zou wel kunnen zijn dat dit simpelweg frequentie afhankelijke aberrantie is: het ritme gaat net te snel voor de rechter bundeltak om te kunnen bijbenen.

De centrale vraag was: VT of geen VT? Dat is het dus niet. Er is hier sprake van aberrantie. Het onregelmatige ritme en met name de doublet PVC’s aan het einde van de strook waren de belangrijkste hints.