Dit artikel gaat over een vrij recent ontdekt patroon op het ECG. Het komt erop neer dat dit patroon een equivalent voor een ACS patroon is, specifiek voor patiënten met een inferior infarct. Het is geen typisch ACS patroon en deze patiënten zullen normaliter dan ook niet herkend worden alszijnde mensen met een infarct. We gaan er eens wat dieper in duiken.

Wat is het?

Laten we beginnen met hoe je het herkent op het ECG. Het gaat hier om een drietal afwijkingen:

• ST-elevatie in afleiding III (en NIET in afleiding II en AvF)
• ST-depressie in afleidingen V4-V6 (en NIET in afleiding V2) met (terminaal) positieve T-top
• ST-segment in V1 hoger dan ST-segment in V2

Hieronder zie je een ECG dat voldoet aan deze criteria.

De definitie van een myocardinfarct is volgens de Guidelines uit 2018 dat er ST-elevatie in minstens twee aangrenzende afleidingen moet zijn. Dat is echter geen keihard bewezen feit maar het is eigenlijk meer uit logica onstaan. Als er een coronairarterie dicht zit moet meerdere bijbehorende afleidingen afwijken, toch? Recentere studies spreken dat echter tegen (Fiol et al, Bozbeyoglu et al). Er zijn ook al andere ECG-patronen ontdekt, zoals het South African Flag Sign waarover we al eerder een artikel schreven.

Aanleiding

Deze hypothese is ook aanleiding voor dit nieuwe ECG patroon. In 2020 verscheen er een studie van Aslanger et al. Ze onderzochten 966 patiënten opgenomen met NSTEMI, 369 patiënten met Inferior STEMI en 1000 patiënten waarbij ACS was uitgesloten. Er werd gezocht naar een specifiek patroon op het ECG, namelijk het patroon dat zojuist bovenaan deze pagina werd opgesomd. Daarnaast werden bij deze patiënten ook echografie, angiografie en hartenzymen beoordeeld.

Het ECG patroon werd gevonden bij 61 van de 966 patiënten (6,3%) en 5 van de 1000 patiënten uit de groep patiënten zonder ACS. De patiënten waarbij het patroon werd gevonden waren gemiddeld ouder en hadden meer comorbiditeiten dan de andere patiënten. Ook hadden ze hogere hartenzymen in het lab en bij de wandbewegingsstoornissen bij de echo, vaker was de RCX de culprit en ook een hogere mortaliteit, zowel in het ziekenhuis als de 1-jaars mortaliteit. Tegenover de STEMI groep was de mortaliteit echter hetzelfde en was er juist een kleinere infarctgrootte. Bij de STEMI groep was de RCA vaker de culprit.

Er werd dus geconcludeerd dat er een nieuw ECG patroon gevonden is waarmee mensen met een myocardinfarct kunnen worden opgespoord. Volgens de huidige richtlijnen voldoen ze niet aan STEMI criteria maar deze mensen hebben wel degelijk een myocardinfarct tgv coronairocclusie. Onthoud, het gaat hier dus om een inferior infarct. Doorgaans is de RCX de culprit arterie en doorgaans is er ook gedeeltelijke occlusie van een andere coronair. Patiënten waarbij dit ECG patroon wordt gevonden hebben vaak meerdere zieke coronairen, meerdere comorbiditeiten en een hogere mortaliteit.

Het nieuwe ECG patroon heeft de naam Aslanger Pattern (patroon) gekregen, wegens de onderzoeker Emre Aslanger.

Mechanisme

We zijn gewend te denken dat een bepaald infarct of bepaalde coronairocclusie in bepaalde afleidingen voor ST-segment afwijkingen zorgt. Vaak is dat ook wel zo, maar het is niet helemaal correct. De bepalende factor in welke en hoeveel afleidingen er afwijken is de ST-vector die ontstaat door de injury currents door het letsel. Vaak zorgt dit wel voor een patroon dat we herkennen, bijvoorbeeld afleidingen II en III en AvF bij een onderwandinfarct, maar dat is dus niet altijd.

Als voorbeeld nemen we een occlusie in een distaal deel van de LAD. Dit zorgt voor een ST-vector richting antero-lateraal, waarbij ST-elevaties in afleidingen V1 t/m V6 horen. Een proximale LAD afsluiting geeft echter vaak ST-elevaties in V1 t/m V4, met ST-depressies in V5 en V6. Dit verschil heeft te maken met de ST-vector of injury vector, die bij een distale occlusie dus richting antero-lateraal wijst, terwijl deze bij een proximale occlusie wat meer richting basaal wijst. Daarnaast nemen de standaard afleidingen niet alle gebieden van het hart mee, zoals de rechter ventrikel en achterwand. Dat maakt dat we het infarctgebied simpelweg niet altijd goed in beeld hebben met een standaard ECG.

De reden van het Aslanger patroon is dat de injury vector niet richting de onderwand wijst, waar de infarcering plaats vindt, maar meer naar rechts. Dit komt doordat er naast de injury vector van het inferior infarct door de gedeeltelijke occlusie in een andere coronair daar ook subendocardiale ischemie is, waardoor daar ook een injury vector ontstaat. De gemiddelde vector die daardoor ontstaat wijkt dus af van wat je zou verwachten bij een inferior infarct.

Hieronder zie je dit afgebeeld. We zien met de gele pijl de vector aangegeven die wordt veroorzaakt door het inferior infarct en met blauw de vector die door de subendocardiale ischemie wordt veroorzaakt. Met de rode pijl wordt de netto vector aangegeven, die verantwoordelijk is voor het Aslanger patroon.

Reactie

Na het uitbrengen van het onderzoek verscheen er een reactie van Yildirim & Canakci. Zij merkten op dat de voorbeelden uit het onderzoek ook ST-elevatie in afleiding AvR lieten zien. Ze stelden zichzelf en de onderzoekers de vraag of dit zou moeten worden toegevoegd aan de definitie van het Aslanger patroon.

Hierop verscheen weer een reactie van Aslanger & Smith, waarin zij uitlegden dat er inderdaad ook ST-elevatie in afleiding AvR bij het patroon komt kijken maar gezien de focus ligt op het inferior infarct hebben zij ervoor gekozen dit niet te verwerken in de definitie van het patroon.

Conclusie

Wat moet je hier nu mee in de praktijk, hoor ik je vragen? Het is allereerst goed je te realiseren dat het hier gaat om een recente studie waarin een relatief kleine populatie het betreffende patroon liet zien. Je gaat dus geen grote groepen patiënten tegenkomen die het Aslanger patroon laten zien op hun ECG. Is het dan onbelangrijk? Nee, dat niet. Je zou op deze manier dus wel degelijk een patiënt met een STEMI equivalent kunnen onderscheppen en dat zou de mortaliteit van de patiënt wel degelijk verlagen als er dan ook adequaat wordt ingegrepen.

Verder laat dit artikel, net als bijvoorbeeld die van het South African Flag Sign zien dat een STEMI niet altijd gepaard gaat met hele duidelijke ST-elevaties in meerdere afleidingen. De schade is er echter niet persé minder om en in een ideale wereld zou je dus ook specifieke patronen zoals het Aslanger patroon herkennen zodat je ook die patiënten zou kunnen behoeden voor schade aan hun hart. Ik begrijp dat het wel erg specifiek is.

Voorbeeld

We sluiten af met nog een voorbeeld.

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!