We gaan verder met het begrip aberrantie, in het bijzonder het Ashman fenomeen. Uiteraard wederom aan de hand van voorbeelden! Met het Ashman fenomeen bedoelen we een speciale vorm van aberrantie die we tegenkomen bij wisselende R-R intervallen, met frequentie-afhankelijke aberrantie bedoelen we zowel aberrantie bij een te hoge frequentie als te lage frequentie. Maar eerst kijken we nog even terug naar de basis!
Bij aberrantie vindt er een abnormale voortgeleiding plaats van een supraventriculaire impuls, dus van atriale of AV-junctionale oorsprong. De abnormale voortgeleiding ontstaat ten gevolge van de refractaire periode van een onderdeel van het ventriculaire geleidingssysteem, dat de impuls niet kan verder geleiden. Denk dan aan bijvoorbeeld de rechter bundeltak of een fascikel van de linker bundeltak. Het resultaat is een afwijkend en vaak verbreed QRS-complex, met een morfologie die lijkt op die van een bundeltakblok en/of fasciculair blok.
Mechanisme van aberrantie
Zoals in aberrantie deel 1 uitgelegd is, en uiteraard in het artikel over de actiepotentiaal, depolariseren en repolariseren de cellen in het hart. Zo dus ook de geleidingscellen. Na de depolarisatie, dus tijdens de repolarisatie, vindt een refractaire periode plaats. Tijdens een deel van de refractaire periode, de absoluut refractaire periode, zal het betreffende deel van het geleidingssysteem een te vroeg vallende volgende impuls niet kunnen voortgeleiden. De depolarisatie eindigt daar dan dus. Tijdens de relatief refractaire periode kan de impuls mogelijk wel voortgeleid worden, maar dan abnormaal en vertraagd. De refractaire periode heeft een directe relatie tot de hartfrequentie en zal altijd korter zijn dan de voorgaande R-R interval.
Bij aberrantie zal er een impuls bij een deel van het geleidingssysteem komen dat nog in de absoluut of relatief refractaire periode zit, waardoor de impuls vertraagd of via een andere route zal moeten worden voortgeleid.
Hieronder geef ik een voorbeeld. Iedere verticale streep (blauwe pijlen) stellen een QRS-complex (specifieker: een R-top) voor. A is dus een R-top, B is een R-top en C is een R-top op de bovenste afbeelding. Je ziet met de rode pijl de refractaire periode aangegeven tussen B en C. Deze refractaire periode past zich aan de hartfrequentie aan: de cellen zorgen dat ze steeds zijn gerepolariseerd wanneer de volgende impuls zal komen.
Op de onderste afbeelding zien we dan een verlenging van de R-R interval (van A’ naar B’) waardoor ook de refractaire periode tussen B’ en C’ langer wordt. Hij is echter nog altijd korter dan de afstand van A’ naar B’. Echter, impuls C’ komt nu op een moment dat de refractaire periode nog niet voorbij is. Het deel van het geleidingssysteem dat nog refractair is kan de impuls dus niet voortgeleiden. En dan krijg je aberrantie!
We weten we dat de rechter bundeltak een langere refractaire periode heeft dan de linker bundeltak. Stel dat hier impuls C’ dus een refractaire rechter bundeltak tegenkomt, krijgen we op het ECG een slag met aberrantie in een rechter bundeltakblok morfologie.
Ashman fenomeen
Het Ashman-fenomeen, of eigenlijk Gouaux-Ashman-fenomeen, is een aberrantie-fenomeen dat ontstaat ten gevolge van een wisselende hartfrequentie ofwel een wisselende R-R interval. Dat is natuurlijk hét kenmerk van atriumfibrilleren. Dat is ook de setting waarin we dit fenomeen vaak zien. Het kan echter ook optreden bij aritmie met een wisselende A-V geleiding zoals een atriumflutter of atriale tachycardie. Bij zo’n irregulair ritme geldt dat de refractaire periode niet snel genoeg mee verandert met de hartfrequentie waardoor er impulsen tegen een refractair deel van het geleidingssysteem aan lopen en dus aberrant worden voortgeleid.
Het Ashman fenomeen is voor het eerst beschreven in 1947 door James Gouaux en Richard Ashman. Zij beschrijven een casus van een patiënt met atriumfibrilleren waarin opvalt dat er vaak een slag met een rechter bundeltakblokmorfologie ontstaat wanneer een relatief lange R-R interval wordt opgevolgd door een relatief korte R-R interval. Op de afbeelding hieronder zie je hoe dat eruit ziet. De laatste twee slagen (de brede complexen) hebben dus aberrantie door het Ashman fenomeen.
In 1983 zijn er door Charles Fisch criteria opgesteld voor het Ashman fenomeen:
- Relatief lange R-R interval voorafgaand aan verbreed QRS
- Rechter bundeltakblok-morfologie met normale hartas
- Geen normale koppelingsinterval
- Kort-lang-kort sequentie vaak voorafgaand aan verbreed QRS
- Geen volledige compensatoire pauze
Koppelingsinterval en R-R interval
Samenvattend ontstaat het Ashman fenomeen door twee factoren: de koppelingsinterval van een slag op de vorige slag, en de lengte van de voorgaande R-R interval. Kijk bijvoorbeeld eens naar het ECG hieronder.
We zien hier atriumfibrilleren met een vrij snelle ventriculaire frequentie. Slag 10 valt op omdat die er anders uit ziet dan de rest: hij heeft een verbreed QRS met afwijkende morfologie. De koppelingsinterval van slag 10 is de R-R interval van slag 9 naar slag 10. Hoe korter deze koppelingsinterval, hoe groter de kans dat slag 10 in de relatief refractaire periode na slag 9 valt en dus aberrantie veroorzaakt. De relatief refractaire periode na slag 9 is verlengd omdat er tussen slag 8 en slag 9 juist een langere R-R interval zit en de refractaire periode zich dus aanpast aan de voorgaande R-R interval.
Slag 4 heeft ook een enigszins verbreed QRS en wordt dus ook aberrant voortgeleid, maar minder dan slag 10. De koppelingsinterval tussen slag 3 en 4 is het kortste van alle slagen op dit ECG, echter wordt slag 10 méér aberrant voortgeleid omdat er een langere R-R interval aan vooraf gaan: slag 8-9 is langer dan slag 2-3.
De langste R-R interval op dit ECG vinden we tussen slag 13 en 14. De relatief refractaire periode na slag 14 is dus vrij lang. Echter, omdat de koppelingsinterval van slag 15 niet zo kort is, wordt slag 15 niet aberrant voortgeleid.
Ashman eigenlijk NIET bij atriumfibrilleren?
Het klinkt heel logisch om Ashman fenomeen bij atriumfibrilleren te zien, gezien de wisselende R-R intervallen. Echter, in het boek ‘Advanced Concepts in Arrhythmias‘ van Marriott & Connover wordt het concept concealed conduction benoemd als reden waardoor Ashman fenomeen juist kan worden betwist bij atriumfibrilleren.
Concealed conduction kun je vertalen als ´verborgen geleiding´. Er vindt dus impuls geleiding plaats die je niet kunt zien. Dit concept beschrijven we ook in ons artikel over extrasystolen, waar bij een PVC concealed retrograde conduction kan plaatsvinden. Bij atriumfibrilleren worden er natuurlijk continu atriale impulsen afgevuurd richting de AV-knoop. Een deel wordt doorgelaten naar de Bundel van His, een deel niet. Dat wil niet zeggen dat impulsen die niet de Bundel van His bereiken niets doet in de AV-knoop.
Laten we zeggen dat een atriale impuls die de AV-knoop bereikt en doorgegeven wordt naar de Bundel van His net de AV-knoop voor 100% heeft gedepolariseerd. Dat wil niet zeggen dat een impuls die de Bundel van His NIET bereikt de AV-knoop voor 0% heeft gedepolariseerd. Dit kan ook 20%, 50% of bijvoorbeeld 70% zijn. Je ziet daar echter niets van terug op je ECG, omdat er geen QRS-complex komt. Dat is het fenomeen van concealed conduction. Er is misschien wel 50% depolarisatie, maar dat is dus verborgen (concealed) omdat je er niets van terug ziet op het ECG.
Als de AV-knoop steeds zo gedeeltelijk wordt gedepolariseerd kan hij niet continu impulsen doorgeven en het gevolg daarvan is dus een hele wisselende ventriculaire frequentie met vooral soms hele lange R-R intervallen, veel langer dan de refractaire periode van de AV-knoop eigenlijk is. Je zou met zo’n hoge atriale frequentie eigenlijk nooit lange R-R intervallen verwachten, maar door concealed conduction kan dat dus wel. De eigenlijke refractaire periode van de AV-knoop is al voorbij maar door concealed conduction komen er toch geen impulsen doorheen.
Wanneer een aberrante slag dus een kort-lang-kort sequentie beëindigt bij atriumfibrilleren, kan dat best door concealed conduction zijn omdat de voorgaande R-R interval niet zo van invloed is op de refractaire periode.
Concluderend, of Ashman fenomeen wel bestaat bij atriumfibrilleren valt te betwisten. Het wordt wel zo gebruikt in de praktijk en dat lijkt me helemaal prima. Maar het hoeft niet het enige aberrantie mechanisme te zijn bij atriumfibrilleren. Houd je ogen dus open!
Voorbeeld
Hieronder zie je voorbeelden van Ashman fenomeen. Je ziet de kort-lang-kort sequenties aangegeven met groene en rode pijlen. Met zwart zie je de aberrante slagen aangegeven.
Afsluiting
Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!
Wil je liever gesproken uitleg horen dan tekst lezen? Bekijk dan onderstaande video over het Ashman fenomeen!