Juiste antwoord: Sinusritme met 3e graads AV-blok en ventriculair pacemakerritme

Uiteraard springen de verbrede QRS-complexen voorafgegaan door een pacemakerspike in het oog. De pacemaker bepaalt hier het ventriculaire ritme. De R-R tijd is 1 seconde, wat de frequentie 60 slagen per minuut maakt. In de onderste afleiding, afleiding V1, zien we een brede diepe S met disconcordant ST-segment. Ofwel: afwijkende depolarisatie, weg van afleiding V1, met afwijkende repolarisatie. De lead van de pacemaker ligt dus in het rechter ventrikel, gezien afleiding V1 de depolarisatiegolf van zich weg ziet lopen.

Tussen het pacemakerritme door zien we P-toppen. We beginnen met de P-toppen die we duidelijk zien. Die heb ik hieronder gemarkeerd met de rode pijlen. Ook heb ik de P-toppen ingevuld in een ladderdiagram. Ook de QRS-complexen veroorzaakt door de pacemaker zijn daarin ingevuld.

Nu we de ‘makkelijke’ P-toppen hebben gevonden gaan we op zoek naar de rest. Met name in de ST-segmenten van sommige QRS-complexen zit overduidelijk ‘iets’. We kunnen er vanuit gaan dat ook daar P-toppen verstopt zitten. Die heb ik hieronder gemarkeerd met de blauwe pijlen en ingevuld in het ladderdiagram.

Nu begint er zich toch wel een patroon te vormen. We vullen de ontbrekende P-toppen in het diagram in, want deze zitten verstopt in de QRS-complexen of ST-segmenten en zijn daarom niet of nauwelijks zichtbaar. De P-P interval is nu zo’n 0,7 seconden en dat maakt de frequentie ongeveer 85 slagen per minuut.

Het ladderdiagram is nu klaar.

Samenvatten hebben we dus een sinusritme van zo’n 85 slagen per minuut en een ventriculair pacemakerritme van zo’n 60 slagen per minuut. Er zit geen samenhang tussen de atriale en ventriculaire activiteit: er is AV-dissociatie. Dit past bij een 3e graads AV-blok en dat is ook de reden dat mevrouw haar pacemaker heeft gekregen.

De pacemaker die mevrouw heeft is overigens een VVI-pacemaker: hij vuurt in een ingestelde frequentie en trekt zich in feite niets aan van de P-toppen die niet voorbij de AV-knoop komen. Pas als er een P-top zou worden voortgeleid zou de pacemaker stoppen met vuren. Wanneer mevrouw een DDD-R pacemaker zou hebben zou deze zich kunnen aanpassen aan de atriale activiteit en netjes vuren na iedere P-top.