Dit artikel is wellicht een van de belangrijkste op deze hele website. Het onderscheid maken tussen een ventrikeltachycardie (VT) en een supraventriculaire tachycardie (SVT) is een van de meest uitdagende en veelbesproken onderwerpen binnen de wereld van de ECG’s. Het is ontzettend lastig en soms misschien zelfs onmogelijk. Er zijn veel criteria en algoritmen om je te helpen. We gaan het allemaal eens op een rijtje zetten. In dit deel: allerlei algoritmen om je te helpen bij het vraagstuk VT versus SVT.

Je zou denken dat VT versus SVT niet al te lastig is: de één heeft een verbreed QRS, de andere niet. Dat klopt inderdaad, maar wanneer ook de SVT (door verschillende oorzaken) een verbreed QRS heeft wordt het een ander verhaal. Een SVT kan bijvoorbeeld verbreed raken bij een bundeltakblok of aberrantie.

Voor de patiënt en behandeling maakt het veel uit of het gaat om een VT of SVT en daarom is het van belang dat er een adequate diagnose kan worden gesteld. Echter zal dit onderwerp zelfs de meest doorgewinterde cardioloog soms nog nachtmerries bezorgen.

Differentiaaldiagnose

Er zijn meerdere differentiaaldiagnoses wanneer je een breed-complex tachycardie tegenkomt. Zelfs meer dan alleen een VT en een SVT. Hieronder zie je ze op een rijtje.

• Ventrikeltachycardie (VT)
• SVT met pre-existent bundeltakblok
• SVT met aberrantie
• SVT met pre-excitatie (antidrome AVRT)
• SVT met verbreed QRS door elektrolytenstoornissen of medicatie
• Pacemaker-mediated tachycardie (PMT)

Brugada Algoritme

Een van de meest gebruikte benaderingen om een VT te kunnen diagnosticeren of uitsluiten ter wereld is het Brugada Algoritme uit 1991 (Brugada et al). We komen hierin veel van de hierboven besproken kenmerken tegen. Het algoritme ziet er alsvolgt uit:

• Afwezigheid van RS-complexen in V1-V6 = VT
• Lange R-S interval in V1-V6 >100 msec = VT
• Bewijs van AV-dissociatie = VT
• Bepaalde morfologie criteria aanwezig = VT

De morfologie criteria uit de laatste stap zijn vrij uitgebreid. Je kijkt naar afleidingen V1 en V6 en afhankelijk van of er een RBTB of LBTB-morfologie is kijk je dan naar een aantal criteria.

Bij een LBTB morfologie pleit in afleiding V1 of afleiding V2 een duur van >40 msec van de initiële R-top voor een VT, net als een ‘notch’ of ‘slurring’ in de S-golf (Josephson Sign). Ook een duur van >60 msec van begin Q tot S-nadir pleit voor VT. In afleiding V6 pleit aanwezig van een monofasisch Q of QS-complex voor een VT.

Bij een RBTB morfologie pleit een monofasisch QR of R-complex voor een VT, net als het taller left rabbit ear dat we al eerder hebben besproken. Een rS-complex in afleiding V6 pleit ook voor VT.

Afleiding II R-wave Peak Time

In 2010 kwamen Brugada et al met een enorm simpel criterium: de R-wave peak time in afleiding II. Je meet van de start van de R-top tot het eerste omslagpunt in polariteit: dus van start tot piek R-top. Bij een duur van ≥50 msec is volgens dit criterium een VT bevestigd. De studie was met slechts 218 patiënten wel relatief klein. 163 van de 218 patiënten hadden een VT, 55 hadden er dus een SVT. De gemiddelde QRS duur was 169 msec bij de VT-groep en 128 msec bij de SVT groep. De gemiddelde R-wave peak time bij de VT groep was 76,7 msec en bij de mensen met een SVT slechts 26,8 msec. Uiteindelijk was de conclusie dat de R-wave peak time in afleiding II betrouwbaar is als het gaat om diagnosticeren van een VT.

VT score

De volgende benadering die we gaan bekijken is de VT-score. In het leven geroepen in een publicatie van Jastrzebski et al: ‘The VT score: a novel approach to electrocardiographic diagnosis of VT‘ uit 2016. Bij deze score wordt aan de hand van een aantal observaties in een percentage uitgedrukt wat de waarschijnlijkheid is van VT. Het gaat om 7 observatiepunten waarbij de score 100% is bij 4 of meer aanwezige punten. We gaan ze eens nader bekijken.

• Dominante R-top in AvR (ofwel extreme hartas)
• Afwezigheid van bifasische complexen in V1-V6 (ofwel positieve/negatieve concordantie)
• R-wave Peak Time >50 msec in afleiding II
• R-wave Peak Time >40 msec in afleiding V1 of V2
• AV-dissociatie (losse P-toppen, fusion beats, capture beats)
• Notch in de S-golf van afleiding V1
• Dominante R-top in afleiding V1

Je kijkt bij deze score dus naar de aanwezigheid van bovenstaande observatiepunten en afhankelijk van het aantal aanwezige punten is er een bepaald percentage van zekerheid te zeggen waarmee het een VT is. 0 aanwezige punten geeft alsnog 15% kans op VT. Wanneer er 1 van de 7 aanwezig is, is het al 55% kans op VT. Een score van 2 levert een waarschijnlijkheid van 78% op en bij 3 van de 7 aanwezig is het al 99,6% zeker dat het om een VT gaat. Bij 4 of meer aanwezige punten is er 100% zekerheid.

Het enige echte nieuwe observatiepunt in deze methodiek is de R-wave peak time. Het idee achter criteria die gaan om de start van het QRS, welke we nog meer gaan tegenkomen, is dat een VT ergens in het ventriculaire myocard start en de impuls dus een trage cel-op-cel route moet nemen. Dat gaat trager dan een breed-complex SVT waarbij de ventriculaire depolarisatie (en dus de start van het QRS) via in ieder geval een gedeelte van het normale geleidingssysteem plaatsvindt. Een trage start van het QRS, van begin R-top tot de piek van de R-top, zou dus pleiten voor VT.

Vereckei Algoritme 2007

In 2007 kwamen Vereckei et al met het Vereckei algoritme, dat uiteraard ook weer overlap heeft met andere benaderingen. Echter zitten er ook wat nieuwe zaken tussen. Dat algoritme ziet er alsvolgt uit:

• Bewijs van AV-dissociatie = VT
• Dominante initiële R-top in afleiding AvR = VT
• QRS-morfologie niet lijkend op bundeltakblok of fasciculair blok = VT
• v_i/v_t ratio ≤1 = VT

Die laatste moeten we even uitleggen. Dit komt eigenlijk een beetje neer op de R-wave peak time van het QRS-complex die hierboven werd uitgelegd. Deze is bij een VT trager dan bij een SVT. Het v_i/v_t criterium kijkt naar de eerste (initiële, v_i) en de laatste (terminale, v_t) ventriculaire activatiesnelheid door de verticale uitslag van de eerste en laatste 40 msec van het QRS te meten. Als het eerste deel hoger is dan het laatste deel is de ratio >1, anders <1. Een ratio van ≤1 pleit voor een VT. Hieronder zie je hoe het werkt.

Vereckei Algoritme 2008

In 2008 kwamen Vereckei et al met een nieuwer algoritme dat zich uitsluitend richt op afleiding AvR. Het is daarmee ook een stukje eenvoudiger dan het vorige algoritme:

• QRS in afleiding AvR begint met een R-top = VT
• QRS in afleiding AvR begint met een r of q (bij een rS of qS complex) van >40 msec breed = VT
• QRS in afleiding AvR is voornamelijk negatief en begint negatief, met notch in dalende been = VT
• v_i/v_t ratio ≤1 = VT

Griffith Algoritme

Het Griffith Algoritme (Griffith et al, 1994) gaat niet op zoek naar kenmerken van een VT, maar kijkt naar kenmerken van een SVT. Als die er niet zijn, is het dus toch een VT. Eigenlijk een omgekeerde strategie dus. Het enige waar de strategie naar kijkt is naar een bundeltakblok morfologie. Wanneer er criteria worden gevonden die typerend zijn voor een bundeltakblok is VT dus uitgesloten. Hieronder staan de criteria:

• LBTB morfologie
  • rS of qS morfologie in V1/V2
  • Begin R-top tot S-nadir <70 msec
  • Aanwezigheid van een R-golf en afwezigheid van een Q-golf in V6
• RBTB morfologie
  • rSR’ morfologie in V1
  • RS morfologie in V6 met R-top hoogte groter dan S-golf diepte

Hieronder zie je voorbeelden waarop je het Griffith Algoritme kunt toepassen, afkomstig uit de originele publicatie. Wanneer we ECG A met C vergelijken zien we dat ECG A een interval van 100 msec heeft van het begin van de R-top tot de S-nadir, ECG C heeft een interval van 50 msec. Tevens heeft ECG A een Q-golf in afleiding V6, ECG C heeft een RS-complex. Kijken we naar ECG B versus D, zien we dat ECG B een rSR’ morfologie heeft in V1, terwijl ECG D dat niet heeft. Daarnaast heeft ECG B een Q-golf in V6, ECG D heeft een RS met R>S.

ACC Algoritme

Het ACC Algoritme is afkomstig uit de ACC/AHA/ESC Guidelines uit 2003. Deze guidelines zijn niet specifiek gemaakt voor het herkennen van een ventrikeltachycardie maar kijkt ook naar smal-complex tachycardieën. Er zit een groot algoritme danwel stappenplan in om bij een breed-complex tachycardie tot een diagnose te kunnen komen.

Je ziet het algoritme hieronder. Enkele VT-kenmerken die we zien in dit algoritme en die we ook al hebben gezien in andere benaderingen zijn AV-dissociatie, QRS concordantie, bundeltakblokmorfologie en de R-S interval.

Basel algoritme

Het meest recente algoritme is het Basel algoritme (Moccetti et al, 2022). De onderzoekers bekeken ECG’s van 206 patiënt met (via elektrofysiologisch onderzoek) bevestigde ventrikeltachycardie. Ze werden onderworpen aan het Basel algoritme, Brugada algoritme en Vereckei algoritme.

Het Basel algoritme richt zich op drie zaken: Als eerste een stukje statistiek, zoals al eerder in dit artikel is benoemd. Een patiënt met een structurele hartaandoening (voorgeschiedenis myocardinfarct, verminderde LVEF <35% of aanwezigheid van een ICD of pacemaker) scoort positief op dit criterium. Als tweede wordt er gekeken naar de ’time to first peak’ in afleiding II en als derde de ’time to first peak’ in AvR. Wanneer deze >40 msec is wordt er positief gescoord op dit criterium. Met time to first peak kan zowel een positieve als negatieve deflectie worden bedoeld. Wanneer twee of drie van deze drie criteria positief zijn, pleit dat voor VT. 0 of 1 positieve criteria pleiten tégen VT en dus vóór SVT. Op de afbeelding hieronder zie je dat ook uitgelegd.

Hieronder zien we een aantal voorbeelden van ECG’s uit de publicatie van het Basel algoritme. ECG A is van een ventrikeltachycardie (LVOT VT) welke correct is geïdentificeerd met het Basel algoritme. ECG B is ook van een VT, dit keer uit een fascikel van de linker bundeltak. Deze is echter NIET correct geïdentificeerd met het Basel algoritme, de time to first peak is in II en AvR namelijk <40 msec. ECG C is van een 1:1 atriumflutter welke door aberrantie een breed QRS heeft. Deze is correct geïdentificeerd met het Basel algoritme als SVT. ECG D is van een SVT welke incorrect is geïdentificeerd met het Basel algoritme als VT (time to fist peak >40 msec).

Om het algoritme te testen hebben ze in totaal 8 artsen (2x elektrofysioloog, 2x cardioloog, 2x cardioloog in opleiding en 2x internist in opleiding) naar 50 breed-complex ECG’s laten kijken, waarvan 25 een VT en 25 een SVT waren. Ze hebben allemaal alle 50 ECG’s bekeken en onderworden aan 5 verschillende algoritmen, waaronder Brugada en Vereckei, en daarnaast het nieuwe Basel algoritme.

Vergeleken met het Brugada en Vereckei algoritme, twee van de meest bekende algoritmen, scoort het Basel algoritme vrij vergelijkbaar. De sensitiviteit is 91,5% en specificiteit is 88,7%. Dat wil dus zeggen dat vrijwel iedereen met een VT zo wordt geïdentificeerd met het Basel algoritme en dat er weinig vals-positieven zijn. Bij het Brugada en Vereckei algoritme liggen deze getallen ongeveer even hoog. Deze getallen kwamen ongeveer overeen bij zowel het onderwerpen van patiënten met bewezen VT aan het algoritme als bij de analyse door de 8 artsen. Dat maakt het Basel algoritme en betrouwbare én eenvoudige manier om een VT

Overige benadering VT versus SVT

Er zijn nog een aantal nuttige observatiepunten die we nog niet behandeld hebben. Dat gaan we nu doen. Daarna zetten we alles nog eens voor je op een rijtje.

Het eerste observatiepunt is het taller left rabbit ear in afleiding V1. We kennen natuurlijk het right rabbit ear al van een rechter bundeltakblok en dit is eigenlijk vergelijkbaar. In dit geval is echter het linker konijnenoor groter dan het rechter. Wanneer je de aanwezigheid van een taller left rabbit ear zit is dit erg specifiek voor een VT.

Naast het Josephon Sign kennen we ook het Brugada Sign. Dat is een soort uitgebreide versie van de R-wave peak time. De R-wave Peak Time kijkt van begin R-top tot piek R-top, het Brugada Sign kijkt van begin R-top tot diepste punt van de S-golf. Dit wordt de S-nadir genoemd. Start R tot S-nadir >100 msec in V1-V6 pleit voor VT.

Wat je ook kunt doen is kijken naar de start van de aritmie, als je die in beeld hebt. Wordt de tachycardie door een extrasystole geïnduceerd is het meer waarschijnlijk dat het gaat om een breed-complex SVT. Een VT wordt niet geïnduceerd door een extrasytole. Een tachy-aritmie die irregulair start en vervolgens regulair wordt, pleit voor ventrikeltachycardie. Dit wordt het warm-up fenomeen genoemd. Een SVT start doorgaans abrupt in een regulaire, vaste frequentie. Een atriale tachycardie is hierop een uitzondering.

Voorbeelden

Hieronder zien we een aantal voorbeelden van breed-complex tachycardie. Onder ieder voorbeeld kun je via de spoiler de uitleg vinden, zodat je jezelf kunt testen. Veel succes!

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!