We hoeven denk ik niet meer uit te leggen wat hypothermie betekent, maar de combinatie van hypothermie en het ECG is relatief onbekend. Hypothermie kent veel verschillende kenmerken op het ECG en we gaan in dit artikel kijken welke dat zijn en hoe ze tot stand komen. Veel leesplezier!

Er zijn meerdere manieren om tot hypothermie te komen. Het kan te maken hebben met toename van warmteverlies of een afname van warmteproductie, op allerlei verschillende manieren. Denk aan afname van warmteproductie door medische afwijkingen zoals hypothyreoïdie of door ondervoeding, maar ook door fysieke inactiviteit en simpelweg veroudering. Ook toename van warmteverlies is mogelijk door bijvoorbeeld omgevingsfactoren bij blootstelling aan extreme kou, door brandwonden of bijvoorbeeld door vasodilatatie bij drugsgebruik of toxinen. Op de Intensive Care zien we ook veel hypothermie bij nierfunctievervangende therapie zoals bij CVVH(DF), omdat er bloed buiten het lichaam circuleert.

Op onderstaande afbeelding zie je enkele manieren van warmteproductie en warmteafgifte.

Classificatie van hypothermie

Een lichaamstemperatuur van 35°C wordt hypothermie genoemd. Tussen de 32°C en 35°C noemt men milde hypothermie, tussen de 28°C en 32°C noemen we matige hypothermie en lager dan 28°C noemen we ernstige hypothermie. Een Zwitsers classificatiemodel (Durrer et al, 2003) maakt een ander soort classificatie: HT1 is Clear consciousness with shivering, 32-35°C. HT 2 is Impaired consciousness, no shivering, 28-32°C. HT 3 is Unconsciousness, 24-28°C. Als laatste nog HT 4, dat is Apparent death, <24°C.

We kunnen ook nog een onderscheid maken tussen therapeutische hypothermie, zoals koelen na een reanimatie. Accidentele hypothermie is hypothermie bij een persoon zonder defecte thermo-regulatie als gevolg van blootstelling aan kou, bijvoorbeeld bij trauma. Primaire hypothermie is hypothermie ten gevolge van een defecte thermoregulatie door ziekte, bijvoorbeeld sepsis of een endocriene aandoening.

Effecten van hypothermie

Hypothermie heeft veel nadelige effecten voor het lichaam. Hoe lager de lichaamstemperatuur wordt, hoe groter de effecten worden. Op onderstaande afbeelding zie je er een aantal. Wat betreft het centrale zenuwstelsel is verandering in het bewustzijn een belangrijk effect. Bij een temperatuur van 33°C zien we een abnormaal EEG, bij een temperatuur van 20°C is er geen EEG meer aanwezig. Bij een temperatuur van 25°C verdwijnen de vegetatieve reflexen. Ook zien we dat patiënten met hypothermie veel rillen. Dat heeft ook gevolgen voor het EEG. Een bijzonder neurologisch verschijnsel bij eindstadium hypothermie is terminaal graven, ook wel bekend als hide and die syndroom. Patiënten gaan zich dan verstoppen in hele kleine ruimtes om nog warmte op te zoeken, waar ze vervolgens vaak komen te overlijden.

De hemodynamiek verandert met name door vasoconstrictie, afname van de cardiac output en afname van de hartfrequentie. Sinusbradycardie komt veel voor, maar ook aritmieën zoals junctionale ritmes en atriumfibrilleren komen voor. Gezamenlijk kenmerk is dat het ritmes zijn met een lage frequentie. Op de effecten voor het ECG komen we zometeen terug.

Respiratoir zien we een afname van het ademminuutvolume en een verminderde gevoeligheid van de hersenstam voor CO2. Ook kan er longoedeem optreden en wegens het lage bewustzijn wordt het vrijhouden van de ademweg een probleem.

Dit is slechts een greep uit de effecten. Zo zien we onder andere ook rhabdomyolyse, koude diurese, afname van de maag- en darmmotiliteit, pancreasnecrose, een verhoogde viscositeit van het bloed en afname van de stolling en de afweer. Er treedt leukopenie, trombopenie, hypokaliëmie en hyponatriëmie op. En dit is nog lang niet alles, maar de boodschap is duidelijk: hypothermie leidt tot grote problemen!

Bijzondere casussen

Er zijn casussen bekend van mensen die extreme hypothermie hebben overleefd. De ‘recordhouder’ is Anna Bågenholm. Zij is een Zweedse radioloog en heeft in 1999 na een ski-ongeluk 80 minuten onder water doorgebracht. Ze wist 40 minuten bij bewustzijn te blijven en kreeg toen een cardiac arrest. Ze werd naar het Tromsø University Hospital in Noorwegen gebracht, waar ze werd opgewarmd middels ECMO. Om 21:10 arriveerde ze met een temperatuur van 13,7°C bij het ziekenhuis, ECMO werd gestart om 21:40, de eerste hartslag volgde vervolgens om 22:15 en al om 0:49 was haar
lichaamstemperatuur 36,4°C. Tien dagen later kwam ze bij bewustzijn en was verlamd vanaf haar nek. Dit herstelde zich en 140 dagen later was ze weer aan het werk. Ze is nagenoeg restloos hersteld (Gilbert et al, 2000).

In 2014 heeft een Zweeds meisje van 7 jaar maar liefst 83 minuten onder water doorgebracht. Bij opvang had ze een cardiac arrest, een (oraal gemeten) temperatuur van 13,8 graden Celsius, en een kalium van 11,3 mmol/L. Ze is opgewarmd middels ECMO en is na een lange revalidatie volledig hersteld (Romlin et al, 2015).

Overigens zijn er natuurlijk ook records wat hyperthermie betreft. De recordhouder hier is de 52-jarige Willie Jones uit Atlanta, Amerika. In 1980 kwam hij met een heatstroke in het ziekenhuis terecht. Hij had een lichaamstemperatuur van 46,1°C. Hij lag 24 dagen in het ziekenhuis en wist te overleven. In 2017 kwam een 10 maanden oud meisje uit Amerika met het Dandy-Walker syndroom met een lichaamstemperatuur van 45°C in het ziekenhuis terecht met een gastro-enteritis. Ze werd gekoeld middels een ijsbad, koelen met icepacks en paracetamol (Kaguongo et al, 2017).

Hypothermie op het ECG

Dan gaan we nu eindelijk kijken naar de effecten van hypothermie op het ECG. Zoals eerder al benoemd werd zien we veel trage ritmes zoals een sinusbradycardie en verschillende brady-aritmieën. Denk hierbij aan traag atriumfibrilleren en trage junctionale ritmes. Ook zien we vaak extrasystolen, vaak van ventriculaire oorsprong.

Een patiënt met hypothermie zal vaak oncontroleerbaar rillen en op het ECG zien we daardoor storing ofwel artifacten. De geleiding vertraagt net als het ritme ook, waardoor we een toename zien van de PQ-/PR-tijd, QRS-duur en QT-tijd. Ook zien we vaak AV-blokken optreden. Dit kan zowel 1e graads als 2e graads als 3e graads AV-blok zijn.

Als de hypothermie maar lang genoeg duurt en diep genoeg is gaan we uiteindelijk ook cardiac arrest zien ten gevolge van ventrikelfibrilleren of asystolie.

Het meest specifieke ECG kenmerk is echt Osborn Waves, ook wel J-waves genoemd. Dat is een positieve deflectie ter hoogte van het J-punt, waar het QRS-complex overgaat in het ST-segment. Hoe dieper de hypothermie, hoe hoger de Osborn Waves zullen zijn. We hebben eerder al een artikel gemaakt waarin we dieper in gaan op Osborn Waves.

Casus 1

We gaan kijken naar het ECG bij hypothermie aan de hand van een casus uit mijn praktijk. Dit ging om een 68-jarige vrouwelijke patiënt, die sinds 1 jaar bij de neuroloog bekend was. Ze had klachten van onverklaarde hypothermie, ataxie en apraxie. Er was nog geen diagnose bij haar gesteld. Ze werd nu opgenomen op de Intensive Care vanwege een kortdurende wegraking waarvoor BLS gestart was. Zij is geïntubeerd en op het ECG werd atriumfibrilleren gezien met een frequentie van 60/min. Een CT-cerebrum liet geen nieuwe afwijkingen zien. Patiënt werd vlot wakker en werd dezelfde avond gedetubeerd, zij had geen hemodynamische ondersteuning nodig.

Onderstaand ECG is van deze patiënt, tijdens de Intensive Care-opname. De lichaamstemperatuur is steeds rond 34,8°C. We zien hier enkele belangrijke kenmerken van hypothermie terug. Zo zien we Osborn waves, gemarkeerd met de rode pijlen. Er is een PR-tijd van ongeveer 200 msec, dus borderline 1e graads AV-blok. Er is een sinusbradycardie van zo’n 40-45 slagen per minuut, eveneens een kenmerk van hypothermie.

Casus 2

We gaan naar nog een casus kijken. Hieronder zie je het ECG van een 69-jarige man, die thuis op de grond is gevonden. Hij is niet aanspreekbaar en heeft waarschijnlijk zo’n 3 dagen op de grond gelegen. Hij is perifeer koud, heeft cyanose en bloed in zijn gezicht. De ambulance heeft melena gezien in het toilet. De saturatie is niet meetbaar en de patiënt is bradypnoe. De lichaamstemperatuur is 32,8°C en de bloeddruk 80/40 mmHg.

Als we het ECG gaan beoordelen zien we weer enkele opvallende kenmerken van hypothermie terug. Hieronder heb ik ze gemarkeerd. Zo zien we een enorm traag ritme. In dit geval is het atriumfibrilleren. We zien shivering artifact, wat wil zeggen dat de patiënt dus aan het rillen is. We zien een verbreed QRS-complex met de morfologie van een rechter bundeltakblok. Er is ook verlenging van de QT-tijd. Als laatste zien we ook Osborn waves in meerdere afleidingen.

Er is bloed afgenomen bij de patiënt voor labonderzoek. Hierin worden een hoog CRP en leukocytose gevonden, er is een laag Hb en verlengde stollingstijden, hyperglycemie, hypernatriëmie en een hyperkaliëmie. De nierfuncties zijn erg fors verslechterd en het CK is verhoogd. Arterieel bloedgas laat een diepe acidose zien met verhoogd pCO2.

Er worden nog extra onderzoeken ingezet. CT schedel laat een subcutaan hematoom rechterzijde schedel. Een CT thorax en abdomen toon atelectase bi-basaal, maar verder geen afwijkingen. COVID-19 en Influenza-kweken zijn negatief.

Differentiaaldiagnoses zijn ten eerste verminderd bewustzijn bij hypercapnie en nierfunctiestoornissen (hoog ureum). Ten tweede respiratoire insufficiëntie, mogelijk bij pneumonie. Als derde hypotensie, waarschijnlijk bij hypovolemie bij de melena en slechte intake. Ten vierde nierfunctiestoornissen, waarschijnlijk pre-renaal bij slechte intake, mogelijk AKI.

De patiënt wordt opgenomen op de Intensive Care, ligt 3 dagen aan de beademing en wordt dan gedetubeerd. Hemodynamisch is hij ondersteund met hoge dosering noradrenaline en enoximone en daarnaast veel vocht. De ondersteuning kon in de loop van twee dagen helemaal worden afgebouwd tot stop. Patiënt ontwikkelde osmotische diurese, waarschijnlijk bij nierfalen. Herstelde zich na enkele dagen. Vanwege de melena thuis is er een gastroscopie gedaan, daarbij werden geen afwijkingen gezien.

De conclusie is dat de patiënt thuis onwel is geworden, mogelijk bij melena, danwel gevallen en niet omhoog kunnen komen. Bij lage intake gedehydreerd en samen met hypothermie hierdoor metabool ontregeld. Wat we hiervan hebben geleerd is dat er bij een relatief onschuldige casus, waarbij de patiënt thuis valt, de hypothermie mede zorgt voor een levensbedreigend beeld.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!

We sluiten af met nog een voorbeeld van een ECG bij hypothermie.