Een harttamponade is een gevaarlijke, potentieel dodelijke aandoening waarbij het hart in de verdrukking raakt door toename van de druk in het pericard, bijvoorbeeld door bloed. In dit artikel gaan we vooral kijken naar de gevolgen die dit heeft voor het ECG.
Een tamponade is een medisch noodgeval waar direct ingrijpen noodzakelijk kan zijn. Door een verhoging van de intra-pericardiale druk ontstaat er compressie op de atria en ventrikels, waardoor daar minder bloed in kan stromen. Deze verminderde vulling van het hart zorgt dat er minder wordt uitgepompt (minder output), waar dan de circulatie onder lijdt. Hier kunnen ernstige gevolgen uit voortkomen, waaronder zelfs overlijden.
Met pericardeffusie bedoelen we de aanwezigheid van overtollig vocht in het pericard. Pericardeffusie kan dus leiden tot een tamponade. Een tamponade hoeft echter niet alleen door vocht. Naast vocht of bloed kunnen ook zaken als bloedstolsels, pus en lucht zorgen voor een tamponade.
Vocht in het pericard kan transsudaat of exsudaat zijn. Exsudaat is vocht dat door een plaatselijke oorzaak ontstaat, denk aan pericarditis of maligniteit. Transsudaat is vocht dat door een oorzaak op een andere plek in dit geval in het pericard terechtkomt. Denk hierbij aan bijvoorbeeld pulmonale hypertensie. Door de toegenomen druk in het bloedvatsysteem lekt dan als het ware vocht in het pericard.
Acuut en subacuut
Het pericard heeft enige mate van elasticiteit of rek. De druk in het pericard stijgt dus niet meteen als er extra vocht in komt. De mate van toename van pericardeffusie bepaalt hoe snel er klachten en tamponade ontstaan (1, 2). We maken hier een onderscheid tussen een acute en subacute tamponade. Op onderstaande afbeelding zie je wat de verschillen in tempo van pericardeffusie betekenen voor het ontstaan van klachten.
Oorzaken voor een acute tamponade zijn onder andere een vrije wand ruptuur bij hartinfarct, thoraxtrauma, type-A aortadissectie, hartchirurgie en pericarditis. Een subacute tamponade ontstaat door Dressler Syndroom, maligniteit, een te hoog ureum in het bloed, auto-immuun aandoeningen zoals SLE, infecties zoals TBC en soms is de oorzaak ook onbekend (idiopathisch)(3,4).
Symptomen tamponade
De klassieke symptomen van tamponade zijn samen te vatten als Beck’s triade (5). Dit is hypotensie samen met gestuwde halsvenen en bij auscultatie gedempte harttonen. Andere symptomen die je kunt tegenkomen zijn tachycardie, pulsus paradoxus, een vergroot hart op een x-Thorax en natuurlijk ECG-afwijkingen. Daar komen we zometeen op terug.
Verder kan de patiënt tekenen van shock vertonen zoals een bleke en koude huid, afname van diurese en toename van het lactaatgehalte in het bloed.
Pathofysiologie tamponade
Wanneer er vocht (of dus iets anders) ophoopt in het pericard stijgt de druk intra-pericardiaal. De diastolische druk van beide atria en ventrikels loopt op en wordt ongeveer gelijk aan de druk in het pericard. Met name tijdens inspiratie komen de drukken zo goed als overeen. Naarmate de drukken oplopen zal er minder en minder vulling van de atria en ventrikels mogelijk zijn. Er ontstaat tachycardie en toename van de contractiliteit ter compensatie, maar dat gaat tekort schieten.
De vullingsdruk in de rechterzijde van het hart is lager dan links, waardoor de drukken rechts sneller oplopen. De intrathoracale druk daalt normaliter met inspiratie, waardoor het aanbod van bloed naar het hart toeneemt. In de linker harthelft daalt op dat moment juist de vulling. Bij expiratie neemt de intrathoracale druk toe, waardoor juist de vulling in de rechter harthelft minder wordt en links stijgt. Nu er bij pericardeffusie en tamponade meer druk op het hart komt te staan, heeft de rechter harthelft daar veel last van en is het hart nog afhankelijker van de veranderingen in intrathoracale druk bij de respiratie om wat vulling te verkrijgen. Het effect op de bloeddruk wordt vergroot en pulsus paradoxus ontstaat (6). Tijdens inspiratie buigt ook het interventriculaire septum naar links, waardoor de vulling van het linker ventrikel nog verder verslechtert.
ECG bij tamponade
Het ECG bij een tamponade danwel forse pericardeffusie wordt gekenmerkt door een aantal zaken:
- Tachycardie
- Verminderde QRS-voltage
- Electrical alternans
Met verminderde QRS-voltage bedoelen we een QRS-amplitude van maximaal 5mm in de extremiteitenafleidingen. In de precordiale afleidingen is de afkapwaarde 10mm. Dit kan allerlei oorzaken hebben.. Denk aan zaken als COPD, pneumothorax, gedilateerde cardiomyopathie, Takotsubo, een hoog BMI, aandoeningen als sarcoïdose of amyloïdose en dus een tamponade of forse pericardeffusie.
Electrical alternans (8) is een slag-om-slag wisselende variatie in een onderdeel van de deflecties op het ECG. Dit kan dus de QRS-amplitude of QRS-richting zijn, maar dit kan ook bij de P-top zijn. Ook de T-top kan slag-om-slag wisselen tussen bijvoorbeeld positief of negatief. Zelfs slag-om-slag variaties in geleidingstijden zijn mogelijk! Er kan ook een patroon in zitten als iedere derde of vierde slag. In ieder geval een herkenbaar patroon. We zien electrical alternans het meest bij tamponade en bij re-entry tachy-aritmieën zoals bijvoorbeeld AVNRT.
Minder vaak voorkomende afwijkingen (9) die je kunt tegenkomen zijn:
- Afname P-top amplitude
- PR-segment depressies
- T-top afwijkingen (inversies of afvlakken)
Hoe nuttig is het ECG bij tamponade?
Een ECG is niet invasief, niet duur, snel gemaakt en niet pijnlijk. Een erg nuttig hulpmiddel dus. Echter, bij de patiënt met tamponade staat het niet te boek als meest betrouwbaar. Is dat terecht? In een studie van Argula et al (10) werd die vraag onderzocht.
Het ging hier om een retrospectieve studie waar 185 mensen met forse pericardeffusie werden bekeken. Van de 185 bleken er 97 een tamponade te hebben, 88 niet. Er werden vervolgens nog 13 van de 97 en 45 van de 88 mensen uit deze groepen geëxcludeerd omdat er geen ECG beschikbaar was (of niet snel genoeg gemaakt). Met een echografie werd vervolgens het pericard bekeken en gemeten. Bij de mensen met een tamponade ging het in 75 van de 84 gevallen om een grote effusie (>2 cm vocht), bij mensen zonder tamponade was dit slechts bij 7 van de 43 mensen.
Er werd gezocht naar de ECG kenmerken van lage QRS-voltages, electrical alternans en sinustachycardie. In de groep van 83 mensen met tamponade hadden er 47 lage voltages, 19 electrical alternans en 64 van de 84 mensen hadden een sinustachycardie. In de groep van mensen met pericardeffusie ZONDER tamponade hadden er 11 van de 43 lage voltages, 1 electrical alternans en 17 mensen hadden sinustachycardie.
Concluderend hebben de 3 ECG kenmerken een hoge specificiteit en positieve voorspellende waarde voor de diagnose van tamponade. Dat moet je dus wel de 3 kenmerken SAMEN hebben. Enkel een sinustachycardie komt bijvoorbeeld vaak voor bij mensen met tamponade, echter zijn er nog tientallen andere oorzaken voor. Het is dus de combinatie van de kenmerken die het bewijs sterk maakt.
Referenties
- Threshold of pericardial constraint: The pericardial reserve volume and auxiliary pericardial functions (David H. Spodick, 1985)
- Spectrum of hemodynamic changes in cardiac tamponad (Reddy et al, 1990)
- Diagnosis and treatment of pericarditis (Imazio et al, 2015)
- Indicators of Poor Prognosis of Acute Pericarditis (Imazio et al, 2007)
- Two cardiac compression triads (Claude Beck, 1935)
- Effect of Respiration on Venous Return and Stroke Volume in Cardiac Tamponade : Mechanism Of Pulsus Paradoxus (Guntheroth et al, 1967)
- Cardiac tamponade: a clinical challenge (Jensen et al, 2017)
- Total Electrical Alternation in Pericardial Disease (Littmann & Spodick, 1958)
- The electrocardiogram in large pericardial effusion: the forgotten “P” wave and the influence of tamponade, size, etiology, and pericardial thickness on QRS voltage (Habashy et al, 2004)
- Role of a 12‐Lead Electrocardiogram in the Diagnosis of Cardiac Tamponade as Diagnosed by Transthoracic Echocardiography in Patients With Malignant Pericardial Effusion (Argula et al, 2015)