Dit ritme is best wel een rommeltje. We gaat het eens van dichterbij bekijken. Allereerst de frequentie: we zien 20 QRS-complexen op de ritmestrook. Die duurt 10 seconden, dus dat is een frequentie van 120 slagen per minuut.

We gaan op zoek naar (duidelijke) P-toppen. Die vinden we, meerdere soorten zelfs. We kijken daarbij ook vooral naar afleiding V1, omdat daar doorgaans de P-toppen goed zichtbaar zijn. We willen daar een bifasische P-top zien, eerst positief en dan negatief.

In afleiding V1 zien we vier slagen met een duidelijke P-top. Daarmee valt atriumfibrilleren dus al af, omdat er te gecoördineerde atriale activiteit is om dit atriumfibrilleren te noemen. Twee van de vier slagen hebben de morfologie die past bij sinusritme, twee slagen hebben een volledig positieve P-top. We zien bij die slagen (hieronder met blauw gemarkeerd) ook een ander QRS-complex: verbreed en met een rSR’ morfologie. Daar is dus een rechter bundeltakblok. In afleiding II zien we bij die slagen een verbreed QRS met rS morfologie. Dat is passend bij een linker anterior fasciculair blok (LAFB). Bij de twee andere slagen is dat niet het geval. Dat zijn sinusslagen (met rood gemarkeerd).

Vanaf daar gaan we verder kijken op de ritmestrook naar wat we herkennen uit afleiding V1 en II. Met de groene pijlen heb ik nog meer P-toppen gemarkeerd die gevolgd worden door een QRS dat dezelfde morfologie heeft als de slagen met het rechter bundeltakblok. Dat zijn er best veel.

Verklaring?

Nu kunnen we gaan nadenken over een verklaring. Atriumfibrilleren was al afgevallen, waardoor multifocale atriale tachycardie en een sinusritme met PAC’s of sinusritme met PVC’s overblijven. We zien meerdere P-top morfologieën, waardoor je zou kunnen denken aan een multifocaal atriaal ritme. Er mag dan echter geen duidelijke dominante pacemaker (dus geen onderliggend sinusritme) zijn, en dat is hier wel. We hebben duidelijke sinusslagen. Dus valt ook het multifocale atriale ritme af.

Er is dus een onderliggend sinusritme als basisritme. Hieronder heb ik de sinusslagen gemarkeerd. Het gaat om slag 2, 11, 13, 15 en 17. We hadden vastgesteld dat er in afleidingen V1 (en verticaal daaronder in II) twee slagen waren met een P-top, anders van morfologie dan de sinusslagen, gevolgd door een QRS met RBTB en LAFB morfologie. Dit schreeuwt aberrantie. Deze P-toppen vallen zo vroeg dat het geleidingssysteem nog deels refractair is, specifiek de rechter bundel en anterior fascikel van de linker bundel. Die P-top wordt dus enkel via de posterior fascikel van de linker bundel voortgeleid. Nu we dat weten en de morfologie kennen, kunnen we dat ook invullen voor andere slagen. Dat heb ik hieronder gedaan bij slagen 4,6,7,12,14,16 en 18. Het mechanisme van de aberrantie is hier het Ashman-fenomeen. Je ziet de aberrante PAC steeds vallen na een relatief lange R-R interval. Daarnaast zijn er ook nog PAC’s danwel atriale slagen die niet aberrant worden voortgeleid.