We kennen allemaal de term STEMI. Dit is de term die in de praktijk gebruikt wordt voor het klassieke myocardinfarct met een coronairocclusie. Maar dekt die term wel de lading? In dit artikel gaan we aan de slag met het begrip ‘OMI’ en ‘NOMI’, wellicht de toekomst van de cardiologie.

In 2018 werd door Stephen Smith, Pendell Meyers en Scott Weingart het OMI Manifest geschreven (volledige versie hier). Zij omschrijven daarin dat de term ‘STEMI’ ons eigenlijk een denkfout laat maken. Wat we willen is natuurlijk dat mensen die een acute coronaire interventie nodig hebben wegens een (bijna) volledige occlusie, deze op tijd krijgen. Wanneer je je echter beperkt tot het ST-segment om dit te diagnosticeren (zoals de naam STEMI impliceert), is het onvermijdelijk dat je patiënten verkeerd diagnosticeert. Bijvoorbeeld, een patiënt de diagnose NSTEMI meegeven en geen interventie doen omdat er geen klassiek beeld van STEMI is, terwijl deze patiënt wel ‘recht heeft’ op een coronaire interventie. Er zijn ook studies gedaan waaruit blijkt dat er tot wel 25-30% van de STEMI’s onterecht wordt afgeschreven als NSTEMI en geen interventie ontvangt. Ook worden er hierdoor ongeveer eenzelfde percentage ‘valse’ meldingen gedaan waarbij wel interventie wordt gedaan terwijl het niet nodig was (Ref. 1-10 onderaan dit artikel).

Het STEMI en NSTEMI verhaal is rond 2000 geïmplementeerd (Ref. 11), daarvoor hadden we het Q-wave versus Non-Q-wave onderscheid. Dit werd geïnitieerd door grote studies die het nut van snelle reperfusie lieten zien (Ref. 12). Met zoveel overmacht zelfs, dat het zelden meer is vertoond in de medische wereld dat bewijs ergens voor zó duidelijk was.

Inmiddels is er dus echter weer meer recent onderzoek beschikbaar maar is de richtlijn nog niet aangepast. Inmiddels weten we ook, dat zul je zelf ook weten als je deze patiënten ziet, dat ST-segment afwijkingen absoluut niet 100% betrouwbaar zijn als het gaat om diagnosticeren van een myocardinfarct. Er zijn veel variabelen bij betrokken en je moet maar net op het juiste moment je ECG maken. En net in het begin van het infarct, wanneer coronaire interventie het meeste zou opleveren, zie je juist nog geen duidelijke ST-segment afwijkingen. Daarnaast zijn er nog infarcten die überhaupt niet een ST-elevatie geven, zoals een posterior infarct. Ook kan er door een co-morbiditeit geen ST-verandering zichtbaar zijn en is er door een korte periode van reperfusie mogelijk ook geen ST-elevatie meetbaar. Ook zijn er ziektebeelden die ST-elevatie in een ‘normale variant’ hebben, zoals bundeltakblokken en linker ventrikel hypertrofie.

OMI

In de afgelopen jaren zijn er allerlei semi-nieuwe termen geïntroduceerd, zoals ‘subtiele STEMI’ of ‘semi-STEMI’ of een ‘STEMI Equivalent’ (denk aan Wellens Syndroom en DeWinter T-wave patroon). Alles wat dit heeft opgeleverd is echter meer verwarring. Ondertussen blijven we vast houden aan een term als STEMI, waarvan we dus weten dat dit alles behalve ideaal is. Zelfs ‘ouderwetse’ terminologie als instabiele angina pectoris wordt nog gebruikt. De makers van het OMI Manifest denken echter dat een volledig nieuwe terminologie nodig is om los te breken van oude gewoonten, want die zijn hardnekkig. Daarom presenteren zij dus de termen OMI en NOMI:

• OMI: Occlusion Myocardial Infarction.
• NOMI: Non-occlusion Myocardial Infarction

De term occlusion is hier belangrijk: de mensen met een coronairocclusie zijn de enigen die een coronaire interventie hoeven te ontvangen. Onterecht mensen insturen voor een interventie kost klauwen vol geld en brengt daarna ook nog eens tijd en risico’s met zich mee. Denk aan ritmestoornissen door de interventie of bijvoorbeeld een dissectie van de coronair. Contrastnefropathie is een altijd aanwezig risico en waar je vaten aan moet prikken voor toegang heb je risico op bloedingen en aneurysmavorming.

Zoals je inmiddels begrijpt is het zaak om te zorgen dat de juiste patiënt een interventie krijgt: alleen de mensen met een coronairocclusie, ongeacht hun ECG.

Tijdlijn

Ik neem je een stukje mee de tijdlijn in van het onderzoek dat er gedaan is in de loop der jaren, om te begrijpen hoe we gekomen zijn waar we nu zijn.

In 1994 kwam de Fibrinolytic Therapy Trialists’ Group Meta-Analyse (Ref. 12) waaruit de grootste winst van allemaal is geboekt: het succes van coronaire interventies versus fibrinolyse toediening is aangetoond. In 2000 kwamen de richtlijnen die ons de termen STEMI en NSTEMI hebben gegeven (Ref. 11).

Eveneens in 2000 kwam een studie van Menown et al (Ref. 13). De studie betrof 1149 patiënten, waarvan 1041 mensen met acute pijn op de borst en een controlegroep van 149 gezonde, klachtenvrije mensen. Van de 1041 mensen met pijn hadden er 335 de diagnose myocardinfarct gekregen, onder andere wegens verhoogde hartenzymen in het bloed. Analyse van ECG’s leverde in deze studie uiteindelijk op dat ST-elevatie van ≥2mm in antero-septale afleidingen (V1-V4) en ≥1mm in de overige afleidingen een afkapwaarde is voor de diagnose myocardinfarct. Deze waarden diagnosticeerden 83% van de mensen correct. De beperking van deze studie is echter dat er geen gebruik is gemaakt van bijvoorbeeld coronairangiografie of andere ECG afwijkingen dan ST-elevaties om de diagnose te stellen, en dat de diagnose myocardinfarct werd gesteld op basis van de hartenzymen. Er is dus een groep patiënten die je wel de diagnose geeft, maar die geen occlusie hebben. Wat we juist willen is identificeren wie er wel of geen occlusie heeft.

Ook in het jaar 2000 publiceerden de American College of Cardiology (ACC) en European Society of Cardiology (ESC) samen de definitie van het myocardinfarct. Deze komen overeen met de hierboven uitgelegde criteria uit de studie van Menown et al.

In 2001 kwam er een publicatie van MacFarlane et al (Ref. 15), waarin voor het eerst ook leeftijd en geslacht worden meegewogen. Ze bekeken 1338 ECG’s van gezonde mensen en ze kwamen tot de conclusie dat mensen verschillende hoeveelheden ST-elevaties op hun ECG hebben, waarbij dus een link is gelegd met geslacht en leeftijd van de mensen. De beperking van deze studie, vergelijkbaar met die van Menown, is dat er niet gekeken is naar andere ECG kenmerken van een myocardinfarct dan enkel ST-elevatie. Het gaat hier daarnaast enkel om gezonde mensen, dus wat dit betekent voor leeftijd en geslacht in de context van myocardinfarct weten we niet.

Wu et al deden in 2003 iets vergelijkbaars (Ref. 16). Er werden 5360 ECG’s van gezonde Chinese mensen bekeken en ook hier werden verschillende hoeveelheden ST-elevaties gevonden. 2% van de mannen uit deze groep (dat waren er 3614) hadden ST-elevatie van 3mm of meer in V1 en V2.

In 2004 kwamen er nieuwe ACC/AHA richtlijnen (Ref. 17). Hier werd ST-elevatie van >1mm in twee of meer aangrenzende extremiteitenafleidingen aangehouden als indicatie om te starten met fibrinolyse.

MacFarlane et al kwamen in datzelfde jaar met aanpassing danwel aanvulling op deze richtlijnen (Ref. 18). Zij hadden al eerder onderzoek gedaan naar de invloed van leeftijd en geslacht op de ECG afwijkingen en passen dat nu ook toe op deze richtlijn. Ze hebben aanvullende criteria bedacht op basis van data van 2285 mensen, waarvan 789 met pijn op de borst en waarvan 1496 gezonde, klachtenvrije mensen. Deze criteria zijn vervolgens getest op 1220 mensen met pijn op de borst, waarvan 248 met positieve hartenzymen (CK-MB, Troponine was er nog niet).

De beperking hier is wederom gebrek aan angiografisch bewijs, en daarnaast was de opbrengst niet eens zo hoog. De sensitiviteit en specificiteit ging slechts enkele procenten omhoog. En wederom, enkel ST-elevatie werd meegenomen in de richtlijnen.

In 2007 werd er een nieuwe definitie van myocardinfarct geïntroduceerd (Ref. 19). Nu is de richtlijn dat er twee aangrenzende afleidingen nodig zijn met minimaal 1mm ST-elevatie, behalve in afleidingen V2 en V3. Daar is bij mannen 2mm ST-Elevatie nodig en bij vrouwen minimaal 1.5mm.

Deze definitie wordt in 2009 overgenomen (Ref. 20) in de ‘AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram’.

We maken vervolgens een sprongetje naar 2012, waar weer een nieuwe definitie wordt geïntroduceerd door Thygesen et al (Ref. 21). Die komen echter volledig overeen met de informatie uit 2009 hierboven.

En daarmee zijn we eigenlijk ook meteen bij het heden aangekomen, want er is niets meer veranderd. Zoals je kunt zijn is er tussen 1994 en 2018 veel onderzoek gedaan en is de definitie van het myocardinfarct regelmatig herzien, maar eigenlijk altijd op basis van bewijs dat enkel kijkt naar ST-segment afwijkingen en niet naar andere ECG signalen. Ook is er nooit gebruik gemaakt van angiografisch bewijs in de studies. Er is enkel gekeken naar hartenzymen. We willen eigenlijk vaststellen of er een coronairocclusie is en of er snel ingrijpen nodig is, maar er is eigenlijk alleen maar onderzocht hoe je tot de diagnose myocardinfarct komt. Wel of geen occlusie en wel of geen ingrijpen was dus eigenlijk secundair.

Wie missen we?

Ik heb al eerder gezegd dat we dus mensen missen in onze diagnostische fase. Mensen die een myocardinfarct hebben en recht hebben op een coronaire interventie, maar die niet ‘gevangen’ worden met de huidige criteria. Hier is ook veel onderzoek naar gedaan.

De studie van Schmitt et al (Ref. 1) onderzocht 1788 mensen met de diagnose ‘myocardinfarct’ op basis van de klachten en positieve CK-MB. Allemaal kregen ze een angiografie, waarbij 418 mensen (23%) een coronairocclusie bleek te hebben. Van de 418 mensen voldeed 29% niet aan de klassieke STEMI criteria. Van de mensen met een RCX occlusie werd 50% gemist met de traditionele criteria.

Wang et al (Ref. 2) deden een analyse van de PARAGON-B Trial, waarbij van de 1957 mensen die als NSTEMI werden geclassificeerd wegens negatieve STEMI criteria maar liefst 528 mensen een complete occlusie hadden. Die waren dus gemist met de gebruikelijke criteria.

Bij de studie van From et al (Ref. 22) werden uit een database 1500 mensen met bewezen coronairocclusie van 90% of meer geplukt, en hun ECG’s werden bekeken. Zelfs met de wetenschap dat het allemaal occlusies waren bleek maar 72% van de mensen (1077 van de 1500) te voldoen aan de STEMI Criteria. En dat met de criteria waarbij 1mm ST-elevatie genoeg is om er aan te voldoen!

Zo kunnen we nog wel even doorgaan, want er zijn echt nog veel meer studies die dit zelfde beeld laten zien. Ik licht er nog twee uit.

Pride et al (Ref. 3) namen de database van de TRITON-TIMI-38 trial er bij. Deze trial vergeleek Prasugrel met Clopidogrel bij mensen met ACS die een angiografie ondergingen. Van de 13.608 patiënten waren er 1198 met anterior ST-depressies, die dus niet aan de STEMI criteria voldeden. Van de 1198 patiënten had er 26,2% (314 mensen) een volledige coronairocclusie.

Abbas et al (Ref. 23) bekeken de database van de Primary Angioplasty for Acute Myocardial Infarction study. Van de 1531 mensen in de studie waren er 61 die geen ST-elevatie hadden die een angiografie ondergingen. Van deze mensen hadden er 29 (45.8%) een volledige occlusie.

Het probleem van de term STEMI

STEMI klinkt natuurlijk ontzettend mooi. Het is gemakkelijk te onthouden en LIJKT de lading mooi te dekken. Echter impliceert de term STEMI dat een myocardinfarct altijd ST-elevatie heeft. Denk aan hyperacute T-toppen, R-top verlies en pathologische Q-golven. Naast dat soms een myocardinfarct simpelweg niet voldoet aan de criteria, zoals bij een rechter ventrikel infarct of achterwand infarct, is soms ST-elevatie helemaal niet hét criterium. Neem dan nog mee dat bij zaken als bundeltakblokken of ventrikelhypertrofie ook ST-segment afwijkingen horen (disconcordante ST-veranderingen) én dat je eigenlijk alle ST-elevaties, ST-depressies en T-top veranderingen in de CONTEXT van iedere specifieke patiënt én in de context van de grootte en morfologie van het QRS-complex moet bekijken, en die mooie term STEMI is eigenlijk helemaal niet meer zo mooi. Het werkt eigenlijk verblindend omdat het je verleidt naar één enkel ding te kijken: ST-elevatie.

Daarnaast neemt de term ook niet hét belangrijkste onderwerp mee: coronairocclusie. Want als je correct een myocardinfarct hebt gediagnosticeerd met de term STEMI en diens criteria, wil dat nog niet zeggen dat er ook een coronairocclusie is en dat er een interventie nodig is.

Tegenargumenten

Je kunt je nog afvragen of er misschien ook bewijs is dat de andere kant op wijst. Dat is er wel, maar als je dat nader bekijkt kun je dat eigenlijk niet als goed bewijs zien. Hieronder een opsomming.

In een studie van Mehta et al (Ref. 24) werd een groep van 3031 mensen met NSTEMI ingedeeld in een groep die een vroege interventie (binnen 24u) en een latere interventie (na 36u of meer) onderging. De gemiddelde tijd voor interventie was 14 uur en 50 uur. Daar zit dan ook meteen de beperking van deze studie: een interventie na gemiddeld 14 uur is geen snelle interventie. Niet voor mensen die niet aan de STEMI criteria voldoen, laat staan voor mensen met een STEMI. Er was tussen de twee groepen in deze studie geen verschil in mortaliteit.

Van ’t Hof et al (Ref. 25) deelden bij hun studie een groep van 220 mensen met ACS zonder ST-elevaties in twee groepen in: vroege en late interventie (gemiddeld na 6 en 50 uur). Er was geen verschil in outcome na 30 dagen tussen de twee groepen. Echter, interventie na gemiddeld zo’n 6 uur kunnen we nog altijd geen snelle interventie noemen, net als bij de vorige studie. Er werden geen ECG uitkomsten en angiografie uitkomsten gerapporteerd in deze studie. Ook belangrijk: mensen met refractaire ischemie werden hier uitgesloten. Iemand met een OMI die geen interventie ondergaat behoudt pijnklachten, uiteraard. Dat wordt dan echter wel gezien als refractair en die mensen zijn hier dus uitgesloten van de studie.

In 2003 deden Neumann et al (Ref. 26) een studie waarbij 410 mensen met NSTEMI (met ST-depressies en/of verhoogde Troponines) werden verdeeld in een groep die binnen 6 uur interventie kreeg en een groep die eerst 3-5 dagen antistolling kreeg. Allemaal kregen ze uiteindelijk wel een angiografie. De ene groep na gemiddeld 2.4 uur en de andere groep na gemiddeld 86 uur. De mortaliteit was veel hoger in de groep die eerst antistolling kreeg (11.6% versus 5.9%)

Het laatste voorbeeld (er zijn er nog meer) is Thiele et al (Ref. 27). Er werden hier mensen met NSTEMI verdeeld in twee groepen: 201 mensen die een snelle (<2 uur, gemiddeld na 1.1 uur) interventie kregen en 200 mensen na 10 tot 48 uur (gemiddeld 18.6 uur). Er was geen verschil in mortaliteit na de eerste zes maanden.

Conclusie

Het is inmiddels duidelijk dat de makers van het OMI Manifest geen voorstander zijn van de term STEMI. Ik ben het daar persoonlijk mee eens. De term OMI en NOMI dekt de lading beter omdat je daarmee onderscheid kunt maken tussen mensen die een interventie nodig hebben (OMI) en mensen die dat niet hebben (NOMI) en daarnaast ook niet indoctrineert dat men alleen maar naar één onderdeel van het ECG kijkt (het ST-segment).

Er zijn (nog) geen criteria die bepalen wie een OMI en een NOMI heeft. Dat zou een logische vervolgstap zijn.

Voorbeelden

Hieronder een aantal voorbeelden waaruit blijkt dat de term STEMI en dienst criteria niet volstaan.

Bij dit eerste voorbeeld zien we ST-depressies in V2-V4 en mogelijk een hyperacute T-top in II, III, AvF. De T-top daar lijkt wat hoog in amplitude in vergelijking met het QRS. Herhalen van het ECG zou daar uitsluitsel over moeten gaan geven. Er is in ieder geval een posterior myocardinfarct. Geen STEMI, wel een OMI.

Bij dit tweede voorbeeld zien we diffuus (althans inferior en anterior) ST-depressies en hyperacute T-toppen, met subtiele ST-elevatie in AvR. Geen klassieke STEMI dus, wel een OMI. Er was hier een 100% mid LAD occlusie, welke om de apex heen ook de onderwand van bloed voorzag.

Bij dit voorbeeld zien we wederom geen duidelijke STEMI, maar er is wel OMI. We zien hyperacute T-toppen (duidelijk niet in verhouding met de QRS-amplitude) in V2-V6 en in II en AvF, subtiel in III. Er was een 99% occlusie van de mid-LAD.

Literatuur

1. Diagnosis of acute myocardial infarction in angiographically documented occluded infarct vessel : limitations of ST-segment elevation in standard and extended ECG leads (Schmitt et al, 2011).
2. Incidence, distribution, and prognostic impact of occluded culprit arteries among patients with non-ST-elevation acute coronary syndromes undergoing diagnostic angiography (Wang et al, 2009)
3. Angiographic and clinical outcomes among patients with acute coronary syndromes presenting with isolated anterior ST-segment depression (Pride et al, 2010)
4. Impact of total occlusion of culprit artery in acute non-ST elevation myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis (Khan et al, 2007)
5. Prevalence of coronary occlusion and outcome of an immediate invasive strategy in suspected acute myocardial infarction with and without ST-segment elevation (Koyama et al, 2002)
6. Incidence, angiographic features and outcomes of patients presenting with subtle ST-elevation myocardial infarction (Martí et al, 2014)
7. Electrocardiographic differentiation of early repolarization from subtle anterior ST-segment elevation myocardial infarction (Smith et al, 2012)
8. Prevalence and factors associated with false-positive ST-segment elevation myocardial infarction diagnoses at primary percutaneous coronary intervention–capable centers (McCabe et al, 2012)
9. “False-positive” cardiac catheterization laboratory activation among patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction (Larson et al, 2007)
10. An evaluation of the accuracy of emergency physician activation of the cardiac catheterization laboratory for patients with suspected ST-segment elevation myocardial infarction (Kontos et al, 2010)
11. ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina and Non–ST-Segment Elevation Myocardial Infarction: Executive Summary and Recommendations (Braunwald et al, 2000)
12. Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients (Fibrinolytic Therapy Trialists Collaborative Group, 1994)
13. Optimizing the initial 12-lead electrocardiographic diagnosis of acute myocardial infarction (Menown et al, 2000)
14. Myocardial infarction redefined–a consensus document of The Joint European Society of Cardiology/American College of Cardiology Committee for the redefinition of myocardial infarction (2000)
15. Age, sex, and the ST amplitude in health and disease (MacFarlane et al, 2001)
16. Normal limits of the electrocardiogram in Chinese subjects (Wu et al, 2003)
17. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarction–executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (2004)
18. Modification of ACC/ESC criteria for acute myocardial infarction. J. Electrocardiol. (MacFarlane et al, 2004)
19. Universal definition of myocardial infarction (Joint ESC/ACCF/AHA/WHF task force for the redefinition of myocardial infarction, 2007)
20. AHA/ACCF/HRS recommendations for the standardization and interpretation of the electrocardiogram: part VI: acute ischemia/infarction (2009).
21. Third universal definition of myocardial infarction (Thygesen et al, 2012)
22. Acute myocardial infarction due to left circumflex artery occlusion and significance of ST-segment elevation (From et al, 2010).
23. Acute angiographic analysis of non-ST-segment elevation acute myocardial infarction (Abbas et al, 2004)
24. Early versus delayed invasive intervention in acute coronary syndromes (Mehta et al, 2009)
25. A comparison of two invasive strategies in patients with non-ST elevation acute coronary syndromes: results of the Early or Late Intervention in unStable Angina (ELISA) pilot study (Van ’t Hof et al, 2003).
26. Evaluation of prolonged antithrombotic pretreatment (“cooling-off” strategy) before intervention in patients with unstable coronary syndromes: a randomized controlled trial. The ISAR-COOL Study (Neumann et al, 2003)
27. Optimal timing of invasive angiography in stable non-ST-elevation myocardial infarction: the Leipzig Immediate versus early and late PercutaneouS coronary Intervention triAl in NSTEMI (LIPSIA-NSTEMI Trial)(Thiele et al, 2012)