Antwoord: Sinusritme met 1e graads AV-blok

Er vallen een aantal zaken op aan dit ECG, die het een erg interessante casus maken. Op het eerste oog lijk het ritme namelijk regulair, maar dit is niet het geval. Daarnaast is er een kleine variatie in P-top morfologie zichtbaar. Middels de rode pijlen zijn P-toppen gemarkeerd, met de cirkels zijn de ‘afwijkende’ P-toppen gemarkeerd. Komen deze dan niet uit de sinusknoop?

Als je kijkt naar de morfologie van de P-toppen zie je echter wel dat de morfologie van de P-toppen met de cirkels wel overeenkomt met de criteria van het sinusritme: De eerste omcirkelde P-top is negatief in afleiding AvR, de tweede is bifasisch in afleiding V1 en ze zijn positief in afleiding II. De sinusknoop is niet zozeer een ‘punt’ maar een gebied aan cellen, waarbij de morfologie licht kan wisselen als de impuls uit een ander gebied van de sinusknoop komt. Waarschijnlijk komen de omcirkelde P-toppen uit een gebied dat iets lager ligt dan de P-toppen met de rode pijlen, daardoor zijn ze iets minder positief en minder duidelijk zichtbaar.

De R-R interval is licht wisselend: ik heb er enkele gemarkeerd middels de paarse pijlen. De R-R interval bij de eerste paarse pijl is 880 msec, bij de tweede pijl 840 msec en bij de derde pijl 910 msec.

Nu weten we dus dat er P-toppen zichtbaar zijn met een morfologie die voldoet aan de criteria van het sinusritme. Echter is de PQ-/PR-tijd wel extreem lang: 460 msec. Een extreem 1e graads AV-blok dus. Men zou kunnen denken dat het een junctionaal ritme is omdat er geen P-top voor het QRS-complex zit en dat de P-toppen eigenlijk U-golven zijn, echter blijft de PQ-/PR-tijd constant en wisselt de R-P tijd wel. Er is dus samenhang tussen de P-top en het daaropvolgende QRS-complex, niet tussen het QRS-complex en de daaropvolgende ‘U-golf‘. Het is dus een P-top!

Zie voor verduidelijking de afbeelding hieronder: de rode pijlen geven de PR-tijd aan, die blijft dus constant. De blauwe pijlen markeren de R-P tijd, die is wisselend.

Antwoord bonusvraag: linker hartas met LAFB

Maar wat valt er dan nog meer op aan dit ECG? Het antwoord zit in afleiding II, III en AvF! Deze hebben namelijk een rS morfologie en samen met de linker hartas die je op dit ECG ziet (afleiding I is positief, de vector loopt dus naar links. Afleiding II en AvF zijn negatief, de vector loopt dus weg van deze afleidingen, dus naar boven) voldoet dit aan de criteria van het linker anterior fasciculair blok (LAFB). Dat wil dus zeggen dat het anterior fascikel van de linker bundeltak is geblokkeerd. Hierbij hoort ook de qR morfologie van afleidingen I en AvL.

Bij een LAFB zal de impuls eerst het posterior fascikel van de linker bundeltak volgen, wat een vector naar beneden en rechts oplevert. Dit zorgt voor de kleine Q in afleiding I en AvL en de kleine R in afleiding II, III en AvF. Vervolgens draait de vector (vertraagd) naar links-boven, wat een grote R oplevert in afleiding I en AvL en de diepe S in afleiding II, III en AvF.

Er zit met een 1e graads AV-blok en een LAFB een geleidingsblokkade op twee plaatsen in de geleidingsboom. Dit noemen we een bifasciculair blok.