We gaan aan de slag met de mechanismen die zorgen voor het ontstaan van hartritmestoornissen. Dit kan liggen bij een probleem met de impulsgeneratie of impulsgeleiding. Als eerste kijken we naar de impulsgeneratie, en dan specifiek naar abnormale automaticiteit.
Soorten ritmestoornissen
Als we het hebben over hartritmestoornissen kunnen we op meerdere manieren onderscheid maken: op basis van frequentie, waarbij we tachy-aritmie en brady-aritmie onderscheiden, of op basis van locatie. Dan maken we onderscheid tussen ventriculaire aritmie, afkomstig uit het ventrikel, en supraventriculaire aritmie. Dit is afkomstig van een locatie boven het ventrikel, dus de atria of het AV-knoop gebied. Ritmestoornissen kunnen ontstaan op basis van een probleem in de impulsgeneratie en een probleem in de impulsgeleiding. Abnormale automaticiteit behoort bij die eerste groep.
Automaticiteit
Met automaticiteit bedoelen we: het vermogen van cellen om spontaan te depolariseren. Dit vermogen hebben pacemakercellen, waarvan de sinusknoop de belangrijkste is. De sinusknoop is de primaire pacemaker van ons hart, waarbij ook in de atria, AV-knoop en het His-Purkinjenetwerk (zie artikel over anatomie en fysiologie geleidingssysteem) pacemakercellen liggen. Deze vuren op een lagere frequentie dan de sinusknoop en worden dus ‘overschreeuwd’ door de sinusknoop. We noemen dit de pacemaker hiërarchie. De sinusknoop is dus de pacemaker bovenaan de hiërarchie, met daaronder andere pacemakers die op een lagere frequentie vuren en de ‘baas’ kunnen worden als de sinusknoop ziek is of zelfs helemaal uitvalt.
De sinusknoop vuurt zoals we weten ongeveer 60-100 slagen per minuut. De eerstvolgende in de pacemaker hiërarchie is atriaal weefsel. Zo’n extra pacemaker noemen we ook wel latente pacemaker. Deze atriale frequentie is ongeveer 55-60 slagen per minuut. De AV-knoop vormt de volgende latente pacemaker en vuurt zo’n 45-50 slagen per minuut af. De bundel van His heeft een frequentie van zo’n 40-45 slagen per minuut, net als de bundeltakken. De Purkinjevezels en het ventriculair weefsel hebben een frequentie van respectievelijk 35-40 en 30-35 slagen per minuut. Op de afbeelding hieronder zie je alles nog eens in één afbeelding.
De normale automaticiteit kan versnellen of vertragen, bijvoorbeeld bij inspanning of rust. Voor meer informatie over het normale depolariseren en repolariseren van cellen raad ik aan de reeks ‘ECG basis‘ te bekijken. Het is belangrijk om deze informatie goed te begrijpen voordat je aan de slag gaat met specifieke stoornissen. Onder pathologische omstandigheden kan de automaticiteit echter ook veranderen en kunnen zelfs cellen die normaliter geen automaticiteit bezitten dit vermogen wel verkrijgen. Deze pathologische omstandigheden omvatten bijvoorbeeld ischemie en infarct of congenitale aandoeningen maar het kan ook secundair zijn aan medicatie, elektrolytenstoornissen, hartfalen of atriumfibrilleren.
Parasystole
Een bijzondere vorm van abnormale automaticiteit is het fenomeen parasystole. Er is dan een ectopische pacemaker actief die in een eigen (trage) frequentie vuurt en beschermd wordt door een entrance blok. Dat is een soort netwerk van cellen omheen die refractair of zelfs totaal niet prikkelbaar zijn, die om de focus van de parasystole heen liggen. De bovenkant van de focus is daardoor als het ware elektrisch beschermd tegen de impuls die vanuit de sinusknoop komt en hem zou willen depolariseren. De focus van de parasystole kan daardoor niet gedepolariseerd worden door het basisritme en dus niet uitgedoofd worden. De impuls die de focus van de parasystole afvuurt kan echter wel gewoon zijn weg vervolgen en heeft geen last van de elektrische blokkade. Het entrance block is een essentieel onderdeel van de parasystole omdat anders de focus dus uitdooft door overdrive suppression van het basisritme, bijvoorbeeld sinusritme.
Onderstaande ritmestrook is een voorbeeld van een parasystole.
Kenmerken parasystole
Om de parasystole te onderscheiden van PVC’s, ventriculaire extrasystolen, onthouden we twee belangrijke kenmerken van de parasystole. De parasystole vuurt namelijk in zijn eigen, vaste frequentie. Die is ontzettend langzaam en daarom moeilijk te herkennen, maar dat betekent wel dat de interval van slag naar slag van de parasystole gelijk is. Je kunt dat dus uittekenen, zoals op de bovenste afbeelding hieronder gedaan is met de rode strepen. De interval van slag naar slag is steeds gelijk of is een veelvoud van die interval.
Daarnaast is de koppelingsinterval tussen de slagen van de parasystole en die van het basisritme wisselend. Bij PVC’s zien we juist vaak een vaste koppelingsinterval: de PVC valt op een vaste afstand van de voorgaande slag uit het basisritme. Bij een parasystole zijn het basisritme en de parasystole echt twee losse ritmes die geen ‘rekening houden’ met elkaar. De koppelingsinterval is dus ook willekeurig en daardoor zit er dus veel variatie in. Je ziet een voorbeeld van de wisselende koppelingsintervallen op de onderste van de twee afbeeldingen hieronder.
Afsluiting
De term abnormale automaticiteit was misschien vreemd voor je, maar is een veel voorkomende oorzaak van aritmie. Parasystole zal waarschijnlijk ook nog niet bekend zijn geweest en is ook veel zeldzamer. Daarnaast is het ook erg ingewikkeld om te herkennen. Veel nieuwe, lastige informatie dus. Wil je alles nog eens rustig uitgelegd krijgen, bekijk dan onderstaande video. Veel kijkplezier! Vergeet je ook niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram!