In dit artikel kijken we naar een erg specifiek signaal op het ECG: het Crochetage Sign. We gaan kijken wat het precies is, hoe je het herkent op het ECG en wat het je kan vertellen. Dit alles uiteraard allemaal aan de hand van voorbeelden. Veel leesplezier!

Wat is het?

Het Crochetage Sign is een notch in de R-top van afleidingen II, III en AvF. Het is erg specifiek voor een atrium septum defect en hoe prominenter het Crochetage Sign aanwezig is, hoe groter ook het defect en de links-rechts shunt. Het wordt in ieder geval in één afleiding (II, III of AvF) gezien bij 73% van de mensen met ASD, bij 27% van de mensen met ASD zit het zelfs in alle drie de afleidingen. Wanneer een ASD wordt gesloten is bij 50% van de mensen het patroon ook weer verdwenen van het ECG.

Wellicht herken je de naam Crochetage al ergens van. Het komt namelijk van het Franse woord ‘crochet’, in Nederland beter bekend als de hobby haken. Het QRS-complex bij een Crochetage Sign lijkt namelijk een beetje op een haaknaald.

Geschiedenis

De eerste beschrijvingen van het Crochetage Sign komen uit 1958. Toscano et al beschreven in ieder geval het patroon, maar de naamgeving Crochetage komt uit 1996. Toen onderzochten Heller et al ruim 1500 patiënten, waarvan in totaal 798 met een atrium septum defect (ASD). 266 hadden er een ventrikelseptumdefect, 146 hadden pulmonaalklepstenose en 110 hadden mitralisklepstenose. 47 hadden een cor pulmonale en 459 patiënten waren gezonde proefpersonen.

Van de patiënten met een ASD had 73,1% van de mensen het Crochetage sign. In de andere groepen lagen deze aantallen een stukje lager: bij een VSD 35,7%, bij een pulmonaalklepstenose 23,3%, bij een mitralisklepstenose 6,4 en bij een cor pulmonale 10,6%. Van de gezonde mensen had 7,4% het. In alle groepen bleek de specificiteit voor de diagnose ASD erg hoog als het patroon zichtbaar was in zowel afleiding II als III als AvF: 92% en hoger. Als het Crochetage Sign gevonden werd in één van deze drie afleidingen was de specificiteit 73%. Dus ALS je het tegenkomt, dan heeft de patiënt meestal ook wel een ASD. Ook de aanwezigheid van een incompleet rechter bundeltakblok bleek de specificiteit te verhogen: 95%. Een incompleet RBTB is namelijk een andere bevinding die veel wordt geassocieerd met een ASD.

Een onderzoek van Ay et al uit 1998 concludeerde dat het Crochetage Sign kan helpen om bij patiënten met een CVA de mensen met een PFO (Patent Foramen Ovale) eruit te pikken, om daarna betere diagnostiek te kunnen doen. In 2018 onderzochten Shen et al 256 kinderen met een ASD en daarnaast 256 gezonde kinderen. Bij de kinderen met ASD vond men het patroon in zowel afleidingen II, III als AvF in 72 van de 256 (28%) deelnemers (waarvan 28 incompleet RBTB hadden), bij de gezonde kinderen in slechts 2,7% van de gevallen (slechts één incompleet RBTB).

ASD

Bij een atriumseptumdefect, kortweg ASD, zit er een gaatje in het septum tussen de atria. Het komt relatief vaak voor op allerlei leeftijden. Er zijn meerdere vormen van ASD waarbij het onderscheid zit in de locatie van het defect. Bij een ASD type 1 zit het defect dicht bij de mitralisklep, waardoor er mitralisklepinsufficiëntie kan ontstaan. Een ASD type 2 zit het defect in het midden tussen de atria, dit wordt ook wel de PFO genoemd en is de meest voorkomende vorm van ASD. Bij een ASD type 3, ook wel sinus venosus defect genoemd, zit het defect dicht bij de vena cava superior en bij een ASD type 4 of sinus coronarius defect zit het probleem in het dak van de sinus coronarius.

Een ASD kan bij iedereen voorkomen maar er is wel een duidelijke associatie met het syndroom van Down. Ongeveer 40% van deze mensen heeft een hartaandoening, waarvan weer ongeveer 40% een ASD heeft. Ook andere syndromen zijn geassocieerd met een ASD, zoals DiGeorge Syndroom en Ellis-VanCreveld Syndroom.

De richting en flow door het defect worden bepaald door factoren in de ventrikels. Er treedt bijvoorbeeld vaker een links-rechts shunt op bij hypertensie en linker ventrikel hypertrofie, terwijl je bij pulmonale hypertensie of longembolie weer eerder een rechts-links shunt ziet. De meeste patiënten ervaren geen klachten van hun ASD, hoewel bijna iedereen wel ooit in zijn/haar leven klachten krijgt. Deze zijn niet gerelateerd aan de grootte van de shunt of bepaalde leeftijd. Wanneer een ASD lang bestaat kan er natuurlijk veel veranderen aan de drukken en eigenschappen van het hart en dan kan er ook aritmie optreden, vaak atriumfibrilleren of atriumflutter.

ASD op het ECG

Een ASD kan zich qua ritme presenteren met allerlei ritmes. Dat kan gewoon sinusritme zijn maar dus ook aritmie. Bij de mensen met een sinus venosus type ASD kan er wel defect van de sinusknoop optreden en dan kan je bijvoorbeeld een atriaal ritme tegenkomen (Jost et al, 2005). Ook een 1e graads AV-blok kan voorkomen (Fournier et al, 1986). Kortom, het ritme is niet echt specifiek wat betreft ASD herkennen.

De hartas kan naar rechts draaien, zeker als er ook pulmonale hypertensie speelt. Er zijn echter ook varianten van ASD met een linker hartas of zelfs extreme hartas. Dit maakt het dus een weinig specifiek kenmerk.

Er kunnen voltagecriteria van rechter ventrikel hypertrofie worden gezien, met name geuit door een incompleet rechter bundeltakblok. Dan is er een hoge R-top in afleiding V1, een specifiek kenmerk van RVH. Ook hier geldt dat het vaker voorkomt bij mensen die ook pulmonale hypertensie hebben. Echter zien we bij mensen met mitralisklepproblematiek ook wel eens tekenen van linker ventrikelhypertrofie.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!