We gaan dit ECG stap voor stap beoordelen, uiteraard beginnend met stap 1: ritme en frequentie.

Stap 1: ritme en frequentie

Er zijn P-toppen, die worden gevolg door smalle QRS-complexen. De P-toppen zijn positief in afleiding I, II en AvF en negatief in afleiding AvR. Ze zijn bifasisch met een negatief einde in afleiding V1: allemaal passend bij de morfologie van het sinusritme. Ik heb ze gemarkeerd met de rode pijlen op onderstaande afbeelding.

De P-P interval is niet helemaal constant maar wel stabiel rond de 800 msec in het eerste deel van de strook en 740 msec in het tweede deel van de strook. Dat maakt de hartfrequentie ongeveer 70-75 slagen per minuut. De intervallen staan aangegeven op onderstaande afbeelding.

We zien in het midden van de ritmestrook iets gebeuren. Er valt daar namelijk een QRS-complex uit de toon. Hij valt te vroeg en is verbreed, rond de 140-160 msec. We moeten hier dus denken aan een extrasystole. Er gaat geen P-top vooraf aan de te vroeg vallende slag en dat, samen met het verbrede QRS-complex, pleit voor een PVC: prematuur ventriculair complex. Deze slag is gemarkeerd met een groene pijl. Ook valt er een pauze na de PVC. De P-P interval van de slag vóór de pauze tot de slag ná de pauze is het dubbele van de daaraan voorafgaande P-P interval. Dat maakt dit een complete compensatoire pauze. Dat past ook bij een PVC.

Conclusie: sinusritme 75/min met PVC.

Stap 2: geleidingstijden

Dan gaan we door naar stap 2: de geleidingstijden. We zien in afleiding V1 heel mooi dat de QRS-duur ongeveer 80 msec is, en dus normaal is. De PQ-tijd is in afleiding II weer mooi zichtbaar en bedraagt ongeveer 160-180 msec. Ook dat is normaal. De QT-tijd is ongeveer 360-400 msec en gecorrigeerd voor de hartfrequentie komen we dan op een QTc van ongeveer 400-450 msec. Ook dat is normaal.

Conclusie: normale geleidingstijden.

Stap 3: Hartas

Het QRS-complex in afleiding I is overduidelijk positief. De depolarisatievector loopt dus richting de positieve (explorerende) elektrode van afleiding I, en dat is naar links.

Het QRS-complex in afleiding AvF is ongeveer 4mm negatief en 6mm positief: ofwel meer positief dan negatief. Het complex is bijna iso-elektrisch, dat wil zeggen dat de daadwerkelijke hartas op 90 graden ligt van de explorerende elektrode van afleiding AvF. Deze ligt midden-beneden en 90 graden daarvan is precies horizontaal. Dat zou dan horizontaal naar links kunnen zijn en horizontaal naar rechts, maar gezien we zojuist hebben geleerd dat de vector naar links gaat omdat afleiding I positief is, moet dat wel horizontaal naar links gaan.

Horizontaal valt in het normale of intermediaire vlak en afleiding II bevestigt dit. Die heeft zijn positieve elektrode in dit vlak liggen en laat ook een positief QRS-complex zien.

De hartas is dus normaal ofwel intermediair.

Stap 4: P-top morfologie

Dan komen we bij de P-top morfologie. De P-top in afleiding II is ongeveer 80 msec breed en <2,5mm hoog, ofwel normaal. We hebben het bij stap 1 al gehad over de morfologie, en daarnaast zien we hier geen afwijkingen aan het PR-segment ofwel PTA-segment.

Conclusie: normale P-top morfologie

Stap 5: QRS-morfologie

We gaan de QRS-complexen eens nader bekijken. Allereerst gaan we op zoek naar pathologische Q-golven. Zoals in de afbeelding hieronder te zien is zijn er Q-golven zichtbaar in afleiding II, III en AvF waarbij de Q in afleiding III en AvF >30 msec breed en >1mm diep zijn, en ook >1/3e van de hoogte van de R-top. Dit zijn dus pathologische Q-golven. Tevens is er in afleiding III ook R-top verlies. Dit samen pleit voor een doorgemaakt onderwandinfarct.

Als we kijken naar de R-top progressie in de precordiale afleidingen zien we in afleiding V1 en V2 een R<S en vanaf afleiding V3 een R>S. Hoewel de R-top in afleiding V2 al relatief groot is, past dit wel bij een normale R-top progressie.

Verder valt op dat de amplitude van de QRS-complexen in afleiding V4 en V5 nogal hoog is. Dan moeten we dus denken aan ventriculaire hypertrofie, specifiek LVH. We gaan er eens wat criteria op loslaten.

Volgens de Sokolow-Lyon criteria is bij LVH de R in V5 OF V6 + S in V1 OF V2 samen >35mm, OF de R in AvL is >11mm hoog. Dit laatste is niet het geval, wel is de R in afleiding V5 ongeveer 28mm hoog en de S in afleiding V1 ongeveer 11mm diep. Samen is dat dus meer dan 35mm.

Volgens de Cornell-criteria moet bij vrouwen de S in V3 + R in AvL samen >20mm hoog zijn. Dat is ook het geval met een R-top in AvL van ongeveer 10mm hoog en S in V3 van ongeveer 6mm diep.

Op de Romhilt-Este’s index scoort dit ECG meer dan 5 punten wegens een R-top van >20mm hoog in een extremiteiten-afleiding (3 punten) en de aanwezigheid van disconcordante ST-veranderingen (3 punten).

Dit ECG voldoet dus aan de criteria voor LVH.

Conclusie: oud onderwandinfarct en LVH.

Stap 6: ST-T morfologie

We gaan naar de ST-segmenten en T-toppen kijken. Hierbij valt op dat er in afleiding I, AvL, V5 en V6 een afwijkend ST-T segment zichtbaar is, met name downsloping ST-depressies. Dit kennen we ook wel als het strain-patroon dat past bij LVH. Deze afleidingen hebben hun explorerende elektrode namelijk allemaal links zitten en daarom is dit patroon daar zo goed te herkennen.

Stap 7&8: Vergelijken met oud ECG & conclusie

Dan komen we bij de laatste stap. We hebben helaas geen oud ECG ter vergelijking dus gaan meteen door naar de conclusie.

We hebben dus een ECG met een sinusritme van ongeveer 75 slagen per minuut, een PVC, normale geleidingstijden en normale hartas, kenmerken van een doorgemaakt onderwandinfarct en LVH met strain-patroon.