Eigenlijk is dit ECG helemaal niet zo bijzonder. Althans, vermoedelijk zal men hier snel de conclusie atriumflutter trekken. En die klopt ook. Maar ook deels weer niet! Het ritme is namelijk het leerpunt waar dit ECG over gaat. Verder is er eigenlijk weinig bijzonders te zien.

Het ritme is op het oog al irregulair en heeft smalle QRS-complexen. Het is een ritme van supra-ventriculaire oorsprong dus.

Een ritme van supra-ventriculaire oorsprong heeft maar een beperkt aantal DD’s:

• Sinusritme
• Atriumfibrilleren
• Atriumflutter
• Atriale tachycardie
• AVNRT
• Meer exotische opties als sinusknoop re-entry of junctionale tachycardie

We tellen 12 QRS-complexen op de ritmestrook van 10 seconden, dus dat maakt de ventriculaire frequentie ongeveer 72 slagen per minuut. Dit doet een DD als AVNRT al meteen afvallen.

Irregulair of toch niet?

Het is ritme is dus op het oog irregulair, maar wanneer we echt R-R intervallen gaan meten valt er iets op. We hebben namelijk een aantal R-R intervallen die te regulair zijn tussen QRS 2 en 7 om het een volstrekt irregulair ritme te noemen. Er zit dus een patroon in de irregulariteit. Hierdoor valt atriumfibrilleren dus af.

Atriale activiteit

Wanneer we zoeken naar P-toppen zien we duidelijke atriale activiteit, die niet voldoet aan de morfologie van het sinusritme. Een lastig uit te leggen punt is soms een bepaalde oogopslag of ‘vibe’ die een ritme heeft. Zo schreeuwt dit ritme mogelijk ‘atriumflutter’ voor je. En dat is logisch, want we weten al dat dit geen sinusritme of atriumfibrilleren is. Dan blijven dus atriumflutter en atriale tachycardie als logische optie over.

Het interessante is, dat dit in bepaald opzicht ook hetzelfde ritme is. Het is namelijk in beide gevallen een ritme van atriale oorsprong, waarbij de impulsen vanuit één plek vertrekken. Atriumflutter is echter een ritme met re-entry als onderliggend mechanisme, waar atriale tachycardie doorgaans ontstaat vanuit abnormale automaticiteit hoewel ook hier re-entry of getriggerde activiteit kan meespelen. Waar atriumflutter normaliter een ‘zaagtand’ patroon laat zien, zien we bij atriale tachycardie meer P-toppen los van elkaar.

Het ritme dat we hier zien heeft in principe alles van een atriumflutter. Echter, een typische atriumflutter draait tegen de klok in, onderin het rechter atrium. Dat geeft een zaagtandpatroon met negatieve P-toppen in afleidingen II, III en AvF omdat de stroom ‘wegdraait’ van beneden naar boven. Dat maakt afleiding V1 de afleiding die precies de stroom op zich af ziet komen. Daar verwacht je dus een positieve zaagtand.

Op dit ECG zien we dat niet: we zien juist positieve P-toppen in afleidingen II, III en AvF en negatieve P-toppen in V1. De atriale frequentie is ongeveer 300 slagen per minuut, dus dat past wel precies bij een atriumflutter. En dat is het hier ook, maar deze flutter draait dus de andere kant op! Het is een atypische atriumflutter, die met de klok mee draait in plaats van tegen de klok in.