Dit is een ontzettend interessant ECG. Je komt een dergelijk hoge frequentie namelijk niet zo gauw tegen. We hebben hier namelijk een tachycardie in een frequentie van 300 slagen per minuut!

Een dergelijke frequentie limiteert al aardig de mogelijkheden wat betreft diagnose: de AV-knoop houdt deze hoge frequenties niet bij. Voor we in gaan op de mogelijke diagnosen gaan we het ECG beoordelen.

We hebben dus een ritme met een frequentie van 300 slagen per minuut, en het ritme is regulair. Het QRS-complex is ongeveer 120 msec breed, dus er is een breed-complex tachycardie.

Dan kijken we naar de hartas. Afleidingen II, III en AvF hebben een negatief QRS, dus de hartas loopt naar boven toe. Afleiding I heeft een negatief QRS, dus de hartas loopt naar rechtsboven (extreme hartas of north-west as). Dit wordt bevestigd door een positieve AvR en daarnaast AvL als meest iso-elektrische afleiding.

Daarna komen we bij het meest discutabele van dit ECG: zijn er P-toppen of niet? Er zijn meerdere afleidingen waarvan je zou kunnen zeggen dat er P-toppen aanwezig zijn. Ik heb die hieronder gemarkeerd.

We gaan verder kijken naar de QRS-morfologie. We hebben een positief QRS in V1, rechter bundeltakblok morfologie. De overige afleidingen precordiaal hebben een negatief QRS, wel zijn er bifasische complexen.

Dan nog de ST-T morfologie. We zien eigenlijk overal disconcordante T-toppen, behalve in afleiding AvR.

Differentiaaldiagnosen

Ik denk dat er niet veel mogelijke opties zijn voor deze tachycardie. Ik zie de volgende opties:

• Ventrikeltachycardie
• Supraventriculaire tachycardie via accessoire bundel
• Antidrome AVRT
• Atriumflutter met 1:1 geleiding

Als we uit gaan van de P-toppen zoals hierboven gemarkeerd, zou er een lange R-P interval zijn. Dat zou betekenen dat de P-toppen niet retrograad zijn. Het zou dan dus geen V-A geleiding bij een ventrikeltachycardie zijn en gezien de consistentie van de P-toppen lijkt het me ook geen AV-dissociatie. Het zou wel kunnen passen bij een atriumflutter met 1:1 geleiding. Ik heb buiten de hoge frequentie geen aanwijzingen voor een accessoire bundel. Althans, bij het ECG dat we hieronder zien hebben we daar geen tekenen van. Dat zegt echter nog niet alles omdat in sinusritme de impuls vanuit het atrium prima via de AV-knoop naar het ventrikel kan gaan.

Vervolg

Deze patiënt was slecht aanspreekbaar en had een lage bloeddruk. Pre-hospitaal is er Adenosine gegeven, zonder effect. Op zich stuurt ons dat in de richting van een tachycardie waarbij de AV-knoop niet betrokken is, echter is het probleem met Adenosine dat de toediening hiervan extreem belangrijk is voor het resultaat. Het moet over een goed lopend infuus worden gegeven en snel worden toegediend. Als dat niet gebeurd kan het zomaar zijn dat het niet werkt.

De hemodynamische toestand geeft alle reden voor directe elektrische cardioversie. Dat is ook gebeurd met 200J. Daarna had patiënt onderstaand ECG.

We zien hier een sinustachycardie met een frequentie van 125 slagen per minuut. PR-interval is 120 msec, QRS-duur is 120 msec en QT-interval 280 msec. Er is een rechter hartas: afleidingen I en AvL zijn negatief, afleidingen III en AvF positief en afleiding II is de meest iso-elektrische. Een vector naar rechts loopt weg van afleidingen I en AvL, die zijn dus negatief. Een vector naar beneden geeft een positieve AvF. Het feit dat III positiever is dan II geeft aan dat de stroom meer naar III dan II loopt, waar II meest iso-elektrisch is en de vector dus ongeveer in een hoek van 90 graden ziet. Dat past bij een hartas naar rechtsonder.

We zien het patroon van een rechter bundeltakblok: rSR’ in V1 met disconcordant ST-T en een brede S-golf in V6. Daarnaast is er een wat late R-top progressie (clockwise rotatie) maar dat kan ook met plaatsing van de elektroden te maken hebben.

Er zijn geen ST-T afwijkingen buiten de afwijkingen die passen bij rechter bundeltakblok. Wat nog opvalt is een lage QRS-amplitude in I met een afgevlakte P-top (Lead I sign), daarnaast ook in AvL een vlakke danwel negatieve P-top. Dat zou kunnen passen bij een patiënt met COPD.