Vroege repolarisatie is een ECG patroon dat erg kan lijken op dat van een myocardinfarct. In dit artikel gaan we kijken naar wie dit ECG patroon kan krijgen en hoe je het kunt onderscheiden van een echt myocardinfarct. Veel leesplezier!

Vroege repolarisatie is een van de meest besproken en verwarring zaaiende principes uit de ECG wereld. Dat heeft er vooral mee te maken dat er geen goede definitie voor is. In 2015 kwamen MacFarlane et al met een voorstel, net als Patton et al in 2016. En grappig genoeg zat er tussen die twee definities ook weer verschil. Uiteindelijk kwamen beide groepen overeen dat de definitie van MacFarlane werd aangehouden.

Een tweede reden voor verwarring is het feit dat er lang werd gedacht dat vroege repolarisatie een benigne stoornis is (het werd ook altijd benigne vroege repolarisatie genoemd). In 2008 kwamen Haïssaguerre et al echter met een publicatie die een associatie laat zien tussen vroege repolarisatie en plotselinge hartdood. Zou het dan toch niet zo onschuldig zijn? Ook een studie van Rosso et al uit 2008 legt deze zelfde link.

Wie krijgt vroege repolarisatie?

Gezien de definitie onduidelijk is, is natuurlijk ook onduidelijk wie nu precies WEL en wie NIET het patroon van vroege repolarisatie laat zien op zijn ECG. In de publicatie van MacFarlane werd een percentage van zo’n 5 tot 13% van de Westerse bevolking aangehouden. We weten wel dat het vaker voorkomt bij jonge mannen, mannen in zijn algemeenheid, bij atleten en bij mensen met een donkere huidskleur (Gussak et al). Bij een leeftijd boven de 50 jaar zien we vroege repolarisatie al stukken minder en bij een leeftijd boven de 70 jaar is het al helemaal zeldzaam.

Er zit waarschijnlijk ook een erfelijke component in het verhaal. Zo zijn er mutaties aan bepaalde genen (onder andere KCNJ8 en SCN5A) bekend bij families waarin vroege repolarisatie veel voorkomt. Sinner et al kwamen echter weer met een publicatie die geen duidelijke genetische link laat zien. Kortom, dat is nog lang niet opgehelderd en daar is nog veel meer onderzoek voor nodig. Ook hier kan het ontbreken van een echte duidelijke, universele definitie een rol spelen want hoe kun je goed onderzoek doen als je niet weet wat je precies onderzoekt?

Vroege repolarisatie op het ECG

Maar wat is dan nu de definitie van vroege repolarisatie? Hoe herken je het op een ECG?

Er ligt een duidelijke link tussen vroege repolarisatie en andere oorzaken van ST-segment afwijkingen (bijvoorbeeld ischemie en infarct) en van J-golf afwijkingen (bijvoorbeeld hypothermie). Dat is namelijk waar de afwijkingen bij vroege repolarisatie ook zitten. Ook ziektebeelden als pericarditis en Takotsubo-cardiomyopathie kunnen ECG afwijkingen veroorzaken die verwarrend zijn als je ze naast vroege repolarisatie legt (Zhong et al, Osborn et al).

• ST-elevaties met een concave ST-segment. Meest zichtbaar in de precordiale afleidingen en doorgaans samen met prominente T-toppen.
• Een notch aan het einde van het QRS, het J-punt of een ‘slurring’ aan het einde van het QRS. Notch en slurring beginnen allebei BOVEN de basislijn en beginnen in de laatste 50% van het dalende been van de R-golf.
• Piek van de notch in het J-punt (Jpeak) ≥1mm in tenminste twee aangrenzende afleidingen (afleidingen V1-V3 zijn hierbij geëxcludeerd).
• QRS duur <120 msec

Hieronder zie je een voorbeeld van vroege repolarisatie (links) en een voorbeeld van een ECG dat NIET voldoet aan vroege repolarisatie omdat de notch in het QRS niet in de laatste 50% van het dalende been van het QRS begint. Dit is fragmentatie van het QRS-complex.

In de consensus van MacFarlane wordt wat betreft het J-punt gesproken van een J-onset, J-peak en J-termination: de start van een notch is de J-onset, de piek van een notch of start van een slurring is de J-peak en het einde van een notch of slurring is J-termination. Hieronder zie je hoe dat eruit ziet. Afbeelding A is een notch, B is een slur.

Bij afbeelding A is Jo de J-onset, Jp de J-peak en Jt de J-termination. D1 is de J-onset naar J-peak duur en D2 is de J-onset naar J-termination duur. Bij afbeelding B is Jp de start van de slur (J-peak) en Jt het einde van de slur (J-termination. D2 is de duur van de slur.

Met al het bovenstaande in ons achterhoofd zien we hieronder hoe vroege repolarisatie er dan volgens de consensus uit zou moeten en kunnen zien op het ECG.

Wanneer er sprake is van ST-elevatie ZONDER notch of slurring in het QRS-complex, is de consensus dat er GEEN sprake is van vroege repolarisatie. Dit wordt dan niet-specifieke ST-elevatie genoemd. Een voorbeeld daarvan zie je hieronder.

Pathofysiologie

Het echte mechanisme van vroege repolarisatie en de link daarvan met plotselinge hartdood (door idiopathisch ventrikelfibrilleren) is niet bekend. Er wordt gedacht dat het ventrikelfibrilleren bij vroege repolarisatie te maken heeft met veranderingen in de kanalen die zorgen voor het transport van ionen (Na+, K+, Ca+) door de celmembraan. Sommige stukken weefsel kunnen daardoor bijvoorbeeld nog (deels) refractair zijn terwijl andere gebieden dat niet zijn. Er bestaat dan een risico op het ontstaan van re-entry. Ventrikelfibrilleren zou dan kunnen ontstaan door meerdere re-entry gebieden samen.

Wat betreft de ST-segment veranderingen en notch of slurring van het QRS-complex wordt dit toegeschreven aan verschil in elektrische ladingen van verschillende stukken weefsel, waardoor er een soort stroompje ontstaat (Antzelevitch et al). Dit kun je vergelijken met de injury currents die we hebben beschreven bij het artikel over ischemie en infarct. Denk hier aan veranderingen van de inwaartse natrium- of calciumstroom. Ook een veranderingen van de uitwaartse kaliumstroom.

Vroege repolarisatie versus STEMI

Het kan erg lastig zijn om vroege repolarisatie te onderscheiden van een STEMI. Vooral omdat je echt zeker wil zijn dat je patiënt écht geen STEMI heeft voor je het afschrijft als vroege repolarisatie. Stephen Smith heeft erover gepubliceerd in 2012 en later weer in 2017. Hij heeft een formule gemaakt, eerst bestaand uit drie variabelen en later uit vier variabelen, die kan helpen het onderscheid te maken. In 2018 is door Aslanger et al (van het Aslanger patroon) deze formule van Smith et al gevalideerd. Later in 2018 kwam Aslanger met een meer vereenvoudigde formule.

Vroege repolarisatie kenmerkt zich vooral door afwijkingen in precordiale afleidingen, en dan met name V2-V5. Kortom, precies het gebied waar een anterior STEMI door LAD occlusie ook zijn afwijkingen laat zien. De studies richtten zich dan ook op het onderscheiden van vroege repolarisatie versus een LAD occlusie.

Het is wel belangrijk om te kijken naar welke patiënten en ECG’s er NIET geïncludeerd zijn in de studies. In de praktijk is het dus ook NIET bruikbaar voor deze ECG’s. Het gaat om de volgende criteria:

• Rechte of convexe ST-elevatie in minstens EEN van de afleidingen V2-V6
• ST-elevatie ≥5mm in minstens EEN van de afleidingen V2-V4
• ST-depressie in minstens EEN afleidingen op het gehele ECG
• T-top inversies in minstens EEN afleidingen op het gehele ECG
• Een Q-golf in minstens EEN van de afleidingen V2-V4
• Afwezigheid van een S-golf of een notch van het J-punt in V2 of V3

Er mag dus GEEN van bovenstaande criteria aanwezig zijn als je de onderstaande formules wil toepassen om te kijken of er misschien vroege repolarisatie is. Als er een van de bovenstaande criteria wel aanwezig is, behandel het dan als zijnde een STEMI. Vroege repolarisatie heeft GEEN van bovenstaande kenmerken.

De vier-variabelen-formule van Smith ziet er alsvolgt uit. Neem de volgende variabelen:

• R-top amplitude in V4 (RAV4)
• Totale QRS amplitude in V2 (QRSV2)
• QTc interval (Bazett-formule)
• ST-elevatie 60 msec na het J-punt in V3 (STE60V3)

Doe dan de volgende berekening: 0.052 xQTc-B – 0.151 x QRSV2 – 0.268 xRV4 + 1.062 x STE60V3. Een waarde ≥18.2 suggereert met sterke zekerheid een LAD occlusie in plaats van vroege repolarisatie. Een waarde ≥17.5 bleek echter ook al positief voorspellend. Hieronder zie je bij paneel A hoe het uitrekenen van de STE60V3 werkt, paneel B toont de RAV4-meting en paneel C de QRSV2 meting.

Hieronder een voorbeeld van de formule in actie. Dit is het ECG van een 41-jarige man met pijn op de borst. De automatische interpretatie van het ECG apparaat was een STEMI. De door de computer uitgerekende QTc is 418 msec. STE60V3 = 4.5 mm. RAV4 = 14 mm, QRSV2 = 35 mm. Als je dan de formule uitrekent kom je op 17.48 uit. Dat is dus onder de afkapwaarden waarop het een LAD occlusie zou zijn. De patiënt werd vervolg, waarbij het ECG stabiel bleef en de hartenzymen laag. De formule had hier dus gelijk! Dit was vroege repolarisatie!

Er is daarna door Aslanger dus nog een vereenvoudigde versie gemaakt van de formule. Deze bevat feitelijk dezelfde onderdelen als de formule van Smith, alleen dan de niet-gecorrigeerde QT-interval (Dus QT in plaats van QTc).

• R-top amplitude in V4 (RAV4)
• Totale QRS amplitude in V2 (QRSV2)
• QT-interval in millimeters (dus GEEN QTc en GEEN milliseconden!)
• ST-elevatie 60 msec na het J-punt in V3 (STE60V3)

De formule is dan alsvolgt: (RAV4 + QRSV2) – (QT-interval in mm + STE60V3). De meest betrouwbare afkapwaarde is 12, waarbij een waarde ≤12 suggestief is voor LAD-occlusie.

Hieronder zien we de formule aan het werk. De QRSV2 was 14mm, de STE60V3 was 2mm, de RAV4 was 9mm. De QTc was 402 msec. Met de 4-variabelen-formule kom je dan op 18.5 uit, dat zou dan dus een STEMI zijn. Met de formule van Aslanger kom je op 12.5. Dat is dus boven de afkapwaarde van 12, waardoor het een voorbeeld van vroege repolarisatie moet zijn. Patiënt werd verder onderzocht en er bleek inderdaad geen myocardinfarct.

Vroege repolarisatie versus Pericarditis

Het verschil tussen vroege repolarisatie en pericarditis kan heel duidelijk zijn, maar ook heel subtiel. Pericarditis wordt onder andere gekenmerkt door subtiele ST-elevaties, net als vroege repolarisatie. Echter kent pericarditis ook PTA-depressies, welke we niet zien bij vroege repolarisatie. Ook het Spodick Sign kennen we wel bij pericarditis, niet bij vroege repolarisatie. Het patroon van ST-elevaties kan ook anders zijn. Maar het kan ook heel erg op elkaar lijken, en dat maakt het moeilijk (Spodick, 1973). Een belangrijk punt dat vroege repolarisatie juist weer wel heeft en pericarditis niet, is de notch of slurring van het QRS-complex.

Er is gelukkig ook nog een hulpmiddel om de twee te kunnen onderscheiden: de ST-segment versus T-top ratio (Bhardwaj et al, Ginzton et al). Je meet dan de hoogte van het ST-segment, van het einde van het PR-segment tot de top van het J-punt. Dit vergelijk je met de hoogte van de T-top in afleiding V6. Een ratio van >0.25 is suggestief voor pericarditis, een waarde van <0.25 is suggestief voor vroege repolarisatie. Als bijvoorbeeld de ST-segment hoogte 1mm is en de T-top hoogte 6mm is de ratio 0.16. Een ST-segment hoogte van 2mm en een T-top hoogte van 4mm maakt de ratio 0.5.

Voorbeelden

Hieronder zie je nog twee voorbeelden van vroege repolarisatie. Kun je zelf de tips die je hebt geleerd in dit artikel toepassen op de ECG’s?

Video

Vind je het fijner om gesproken uitleg te krijgen dan een artikel te lezen? Bekijk dan onderstaande video!

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!