De grote vraag bij deze patiënt was: is er een coronaire interventie nodig? Heeft deze patiënt een myocardinfarct? Het verhaal is niet heel typisch en van het ECG spat het ook niet af. Maar toch ..

Allereerst kijken we naar het ECG dat door de ambulanceverpleegkundige is gemaakt. Er is 1mm ST-elevatie in afleiding III, maar niet in II en AvF. Er is 1mm ST-depressie in afleiding I en 0,5mm in V4 en V5. Verder vallen kleine QRS-complexen op in afleiding III en AvF. Er in afleiding II en AvF een notch in het QRS-complex zichtbaar. Afleiding III heeft een rSR’ morfologie.

Dit is moeilijk te duiden zonder vergelijking met een eerder ECG. Dat was er namelijk niet. Er is wel overlegd met een PCI centrum maar meneer kwam niet in aanmerking voor een interventie. Hij werd dus naar een kleiner centrum gebracht voor verdere observatie.

Het volgende ECG is een uur later, op de hartbewaking. De ST-elevatie in afleiding III is onveranderd, net als de ST-depressie in afleiding I. Er is nu ook 0,5mm ST-depressie in afleiding AvL. In V4 en V5 is de ST-depressie verdwenen. Inmiddels weten we ook dat er een verhoogde Troponine-waarde in het bloed gevonden is (120 µg/L).

We gaan weer een uur vooruit, naar het volgende ECG. De ST-elevatie in afleiding II is nu 1,5mm en er is nu ook 0,5mm ST-elevatie in AvF. De ST-depressie in afleiding AvL is nu 1mm, in afleiding I is het nog 0,5mm. Patiënt krijgt inmiddels nitroglycerine in het infuus en de klachten zijn iets minder, maar nog wel aanwezig.

Dan het laatste ECG. Wat opvalt is de ST-elevatie is verdwenen en dat er ook minder ST-depressie is. Wel vallen T-top inversies op. Waar daar eerst een beetje een bifasische T-top is, is er nu duidelijk wat meer T-top inversie.

ACS of geen ACS?

De centrale vraag is dus: heeft meneer een myocardinfarct of niet? Heeft meneer ACS of niet? Het is duidelijk dat een patiënt met persisterende klachten onder nitroglycerine én met gestegen troponines een goede reden is om je zorgen te maken. De moeilijkste vraag is echter of je voor een snelle coronaire interventie moet gaan of dat dit niet noodzakelijk is. Denk aan het vraagstuk dat centraal staat bij het onderwerp OMI versus STEMI.

We zien hier op de eerste drie ECG’s (subtiele) ST-elevatie welke langzaam toeneemt. Dat schreeuwt absoluut geen ACS, maar samen met de klachten en troponine zou dat genoeg moeten zijn voor een coronaire interventie. Dat werd echter in het begin niet direct onderkend. Bij het laatste ECG nemen de ST-afwijkingen echter af en zien we T-top inversies. Als je dat ECG als eerste zou zien, zou dat niet echt een verdenking op ACS zijn. Geïsoleerde T-top afwijkingen zijn post-ischemisch. En dat is wat hier waarschijnlijk ook het geval is. Er is reperfusie van de coronair.

Dat principe heb ik uitgelegd in het artikel over het Wellens syndroom. Je kunt dat ook wel een stuttering infarct noemen als er steeds reperfusie en re-occlusie is, nu zien we echter alleen reperfusie. De term ‘aborted‘ of ‘afgebroken myocardinfarct‘ is dan beter passend.

Dat er reperfusie is wil echter niet zeggen dat het probleem is opgelost: het is wachten tot er re-occlusie optreedt en dan hoeft er ook niet opnieuw reperfusie te komen. Alle reden om snel in te grijpen dus.

Vervolg

Meneer is alsnog ingestuurd voor PCI, waarbij drievatslijden werd geconstateerd met een 90% occlusie van de RCA, waarvoor meneer een PCI heeft ondergaan zonder complicaties.