De externe pacemaker is een device dat je met enige regelmaat kunt tegenkomen. De patiënt kan er compleet afhankelijk van zijn en het is dus belangrijk dat het goed functioneert. Het drempelen van de pacemaker is daar een van de onderdelen van. In dit artikel met bijbehorende video behandelen we hoe je dat doet!

Voordat je gaat drempelen bekijk je wat het ritme van de patiënt de afgelopen uren is geweest. Kijk hoe vaak de pacemaker is ingevallen indien dit niet continue is. Controleer of de patiënt bij continue pacemakerritme hemodynamisch instabiel, hoe dit was bij eigen ritme en of er überhaupt eigen ritme was. Indien je patiënt hemodynamisch instabiel is als je de frequentie moet verlagen bij continue pacemakerritme dan wordt er afgeraden om de sensitiviteit te drempelen. Vandaar dat je dus alles controleert.

Wat is drempelen?

Drempelen is een veiligheidshandeling. Je doet het om er zeker van te zijn dat de pacemaker naar behoren werkt. Een tijdelijke pacemaker is vaak met een pacemakerlead verbonden die los in het rechter ventrikel ligt. Deze kan verschuiven bij bewegen van de patiënt of na verplaatsen van de patiënt. Hierdoor zou de drempelwaarde kunnen veranderen en dus te weinig stroom geleverd worden met als gevolg dat er geen capture is en dus geen contractie van het hart. Het hart reageert dan dus niet meer op de impuls van de pacemaker, omdat de draad niet meer genoeg contact maakt met het hartweefsel.

Het kan ook zijn dat de sensitiviteit veranderd waardoor de pacemaker niet meer ziet dat er eigen ritme is en dus door het eigen ritme heen gaat pacen of juist denkt dat er ritme is terwijl dat niet zo is. Dan valt de pacemaker dus niet in wanneer nodig. Dit noemen we malfunctie. In het geval van pacen met te weinig stroom noemen we dat malpacing. Indien er door verkeerde gevoeligheidsinstellingen niet gepaced wordt of te veel gepaced wordt heet dat malsensing.

Wanneer drempelen?

Drempelen kan bijvoorbeeld protocollair aan het begin van je dienst gedaan worden om te controleren of de pacemaker naar behoren werkt. Drempelwaardes kunnen gedurende de dag namelijk veranderen. Ook wil je er zeker van zijn dat als iemand een eigen ritme heeft de pacemaker invalt indien dit nodig is en dus drempel je de sensitiviteit dan ook.

Verder drempel je als de patiënt zich te veel bewogen heeft. Denk dan aan rechtop gaan zitten als de draad via de lies is ingebracht. De draad zit gefixeerd en kan dus niet verlengen of verkorten. Op het moment dat patiënt overeind komt wordt de weg van lies naar rechter ventrikel verlengd. De draad zelf schuift niet mee en dus komt deze los in het rechter ventrikel te liggen of zelfs in het atrium terecht.

Als de patiënt verplaatst is bijvoorbeeld van de behandel tafel naar bed of van bed naar brancard kan het ook handig zijn om te dremelen. Als je ziet dat de pacemaker niet werkt naar behoren is het ook altijd aan te raden om te gaan drempelen.

Drempelen van de output

We beginnen met het drempelen van de output, waarna we over gaan tot het drempelen van de sensitiviteit. Om de output te drempelen moet je er eerst voor zorgen dat er pacemakerritme is. Dit doe je door de frequentie van de paceaker 10 slagen boven het eigen ritme in te stellen indien er nog een eigen ritme is.

Controleer of je een gepaced ritme hebt door te kijken of elke spike gevolgd wordt door een breed QRS-complex. Doorgaans ligt de pacemakerlead in het rechter ventrikel. Het QRS-complex heeft dan de morfologie van een linker bundeltakblok.

Nu ga je de output terugdraaien totdat de spike niet meer gevolgd wordt door een gepaced complex. Het eigen ritme neemt het dan over. Let op, er moet wel eigen ritme zijn! Je creëert nu dus zelf een malfunctie van een non-capture. De pacemaker levert te weinig stroom om te leiden tot een QRS-complex, er is dus malpacing. In geval van geen onderliggend ritme krijg je een asystolie en moet je vlug de output weer opdraaien naar een gepaced ritme met capture.

Hierna draai je de output weer omhoog totdat er capture ontstaat. Dit is je drempelwaarde. Vervolgens verdubbel je deze waarde en dat is je instelling van de output.

Drempelen van de sensitiviteit

We gaan nu kijken naar het drempelen van de sensitiviteit. Controleer of de patiënt geen continue pacemakerritme heeft. Is dat wel het geval, verzeker je dat de patiënt onderliggend wel eigen ritme heeft met hemodynamische stabiliteit. Is dit niet het geval, kan de sensitiviteit niet veilig gedrempeld worden en is het raadzaam eerst na te denken en overleggen hierover.

Als je de sensitiviteit drempelt dan ga je feitelijk bepalen wat de pacemaker wel ziet van het ritme en wat niet. Je kan zeggen dat je een hek of muur plaatst waar de pacemaker overheen kan kijken. Als deze goed staat ziet de pacemaker alleen de R top van het QRS complex. Dat zie je op de afbeelding hieronder afgebeeld. Het ‘oog’ van de pacemaker ziet alleen maar de R-top van het QRS complex en niet de T-top of de P-top. Dit is heel belangrijk!

Wanneer het hek te laag staat, zoals op de afbeelding hieronder, dan ziet de pacemaker te veel. Hierdoor valt hij niet in wanneer dit wel zou moeten met als gevolg dat er een asystolie optreedt. Dit heet oversensing. De pacemaker ziet te veel (dus teveel sensing) en doet daarom niks. Het sense getal op de pacemaker staat te laag. Dit is te herkennen doordat het sense indicatielampje vaker knippert dan de frequentie dus bijvoorbeeld 180 keer per minuut als hij de P en T top wel ziet bij een frequentie van 60 per minuut. In plaats van 1 R-top ziet hij dan dus 3 toppen: de P-top, de R-top en de T-top.

Staat het hek te hoog, dan ziet de pacemaker te weinig. Dat zie je hieronder afgebeeld. Het gevolg gevolg is dat de pacemaker door het eigen ritme heen paced. Hierbij ontstaat de kans dat de pacemaker spike op de T-top. Dit kennen we als het R-op-T fenomeen met als gevolg een ventrikeltachycardie of ventrikelfibrilleren. Een bekende aritmie ten gevolge van R-op-T is Torsade de Pointes. Het door het eigen ritme heen pacen ten gevolge van het verkeerd instelling van de ‘muur’ heet undersensing.

Om de sensitiviteit te drempelen zetten we eerst de pacemaker minimaal 10 slagen onder het eigen ritme. Vervolgens draaien je de output zo laag mogelijk. Dit doe je zodat wanneer er onverhoopt een R-op-T ontstaat deze door de lage output geen QRS kan veroorzaken en dus ook geen gevaarlijke aritmie.

Nu gaan we het hek waar de pacemaker overheen kijkt hoger maken. Je draait de sense knop naar een hoger getal. Ondertussen kijk je naar de indicatielampjes op de pacemaker. Je blijft het getal opdraaien totdat het sense lampje uitvalt en het pacelampje oplicht.

Je controleert op de monitor of er eigen ritme is waar eventueel spikes doorheen lopen. Het kan zijn dat de monitor geen spikes laat zien in verband de lage output die is ingesteld. Vervolgens draaien we de sense weer naar lager getal totdat de sense indicatielampje weer oplicht. Dit is je drempelwaarde. Nu zet je deze waarde 2 tot 3x zo laag en controleer je of er geen oversensing optreed. Dit doe je door te kijken naar het sense indicatie lampje. De bedoeling is dat dit alleen oplicht bij het QRS complex en niet ook nog bij de T-top of zelfs de P-top. De frequentie van het sense lampje moet even hoog zijn als de frequentie van het eigen ritme. Hierna draai je de output terug naar de eerder vastgestelde instelling en daarna zet je de frequentie terug.

Video

Het drempelen van de externe pacemaker is een handeling die vaak als spannend en moeilijk wordt gezien. Om het nog wat meer te verduidelijken hebben we een video gemaakt waarin Martien het ‘live’ laat zien.

Afsluiting

Bedankt voor het lezen van dit artikel. Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!

Categorized in: