Dit is een fascinerend ECG met een verzameling afwijkingen die je niet vaak ziet. Iemand van in de 30 jaar met een ICD is natuurlijk al niet normaal, dus dat geeft wel aan dat er iets mis moet zijn met zijn hart. We zien hier ook veel tekenen van een ziek hart.

We gaan dit ECG gestructureerd beoordelen. Allereerst ritme en frequentie. Er zijn P-toppen, positief in afleidingen I en II, negatief in AvR en bifasisch in V1. Dat past qua morfologie dus bij sinusritme. Alle P-toppen worden gevolgd door QRS-complexen en er is een P-P interval (en dus R-R interval) van zo’n 700 msec. Dat maakt een hartfrequentie van 60 delen door 0.7 = 85 slagen per minuut.

De geleidingstijden: de P-R interval is tegen de 200 msec, QRS-duur ongeveer 80-90 msec en QT-interval is ongeveer 400 msec. Dat maakt bij een frequentie van 85 per minuut een QTc van 476 msec. Iets verlengd dus. PR-interval is op het randje van verlengd (dus randje 1e graads AV-blok), QRS-duur is normaal.

Hartas

We gaan verder met de hartas. Deze is wat moeilijk leesbaar door hoe het ECG is geprint maar we hebben in afleidingen I en AvL een positief QRS: de hartas gaat dus niet naar rechtsonder of rechtsboven. Afleidingen III en AvF hebben een negatief QRS, wat pleit voor een hartas naar boven. Dan zou er dus een linker hartas moeten zijn. Afleiding II is echter meer positief dan negatief, hoewel er wel QRS fragmentatie is. Het zou dus ook richting linksonder (dus normale hartas) kunnen gaan. Gezien AvF en III zo fors negatief zijn zou ik toch zeggen dat gemiddelde hartas naar linksboven gaat, maar we hebben veel QRS-complexen met veel deflecties. Dit geeft aan dat de geleiding echt fors verstoord is en dat maakt de gemiddelde hartas gewoon lastiger.

P-top morfologie: zieke atria

De volgende stap is waar het echt interessant wordt: de P-top morfologie. We hebben vastgesteld dat de morfologie past bij een sinusritme, maar daarmee zijn we nog niet klaar. We zien namelijk een fors vergrote en brede P-top. We zoomen in op afleidingen II en V1. We zien in afleiding II een P-top van ongeveer 120 msec breed en ongeveer 5 mm hoog. Dat is fors verhoogd. In afleiding V1 zien we een bifasische P-top met een positief deel van ongeveer 1,5mm hoog en negatief deel van 2,5mm diep en 50-60 msec breed. Dat is te diep en breed. De hoge P-top in afleiding II is een kenmerk van rechter atriale vergroting, ook wel P-pulmonale genoemd. De brede diepe negatieve deflectie in V1 past bij linker atriale vergroting. Er is dus bi-atriale vergroting.

QRS-morfologie: hypertrofie

De volgende stap is de QRS-morfologie. Ook hier zien we veel afwijkingen. Helaas zijn de QRS-complexen ook wat moeilijk leesbaar. We zien allereerst veel QRS-fragmentatie: QRS-complexen met R’ accenten of notches in S-golven. Dit is een uiting van een structurele hartziekte en kan passen bij zaken als cardiomyopathie of een uiting zijn van schade na een myocardinfarct.

We zien in de precordiale afleidingen (V1-V4) fors grote, bifasische QRS-complexen van meer dan 50mm groot. Dit doet ons denken aan het Katz-Wachtel fenomeen. Dit kan een uiting zijn van bi-ventriculaire hypertrofie. De bi-atriale vergroting was daar natuurlijk ook al een aanwijzing voor. Bi-ventriculaire hypertrofie kan zich op meerdere manieren presenteren: er kunnen voltagecriteria van linker ventrikelhypertrofie (LVH) zijn met uiting van rechter ventrikelhypertrofie (RVH) zoals rechter hartas en P-pulmonale, ook voltagecriteria van LVH met juist diepe S-golven in V5, V6 (die zijn daar normaal niet). Er kunnen ook juist RVH criteria zijn met een hoge R en diepe S in V2-V5, een mix van de voltagecriteria van LVH en RVH samen.

Wat we op dit ECG zien is onder andere een hoge R-top van >20mm in AvL, dat zou passen bij LVH. Er zijn downsloping ST-depressies in V1-V3, dat kan een uiting zijn van rechterventrikel strain (dus RVH).

Kortom, er zijn aanwijzingen dat er sprake is van bi-ventriculaire hypertrofie.

ST-T morfologie

De laatste stap is de ST-segment en T-top morfologie. Ook die is niet helemaal normaal, maar deels hadden we dat al benoemd. Er zijn vooral ST-depressies in V1-V3 en we zien bifasische T-toppen in V5, V6. Deze afwijkingen zijn te verklaren met de bevindingen die passen bij de zieke ventrikels.

Conclusie

Samenvattend kunnen we zeggen dat er sprake is van een ernstig ziek en waarschijnlijk vergroot hart. Er zijn tekenen van een structurele hartaandoening met ernstig verstoorde geleiding (QRS-fragmentatie) met zowel zieke atria (bi-atriale vergroting) als zieke ventrikels (bi-ventriculaire hypertrofie). Dat in combinatie met een jonge patiënt met een ICD maakt meest waarschijnlijk een congenitale aandoening. Mogelijk zou dat een ventrikel septumdefect kunnen zijn.