Wanneer we dit ECG gaan beoordelen op ritme en frequentie, lopen we meteen tegen iets opvallends aan. Er zijn duidelijk P-toppen, maar die voldoen niet aan de morfologie van het sinusritme. Hieronder heb ik de P-toppen gemarkeerd. We zien positieve P-toppen in afleiding AvR en negatieve P-toppen in II, III en AvF. Dat is niet wat je zou verwachten bij een sinusritme. Het zou eerder passen bij een atriaal ritme. De frequentie is rond de 80/min, dat zou voor zowel sinusritme als atriaal ritme passend zijn.

Er valt echter nog iets anders op: de QRS-morfologie is een beetje vreemd. Afleiding AvR is weliswaar voornamelijk negatief qua QRS, de rS-morfologie daar is vreemd en al helemaal de positieve T-top daar bij. De negatieve complexen in de onderwand (II, III, AvF) zijn op zich niet abnormaal maar roepen in combinatie met die afleiding AvR wel vragen op. De R-top progressie is overigens bijna normaal (een beetje vertraagd) dus het gaat enkel om vreemde QRS-complexen in de extremiteitenafleidingen.

Verwisselen van elektroden

We kunnen hier aan twee zaken denken: dextrocardie of verwisseling van elektroden. Bij dextrocardie zou je ook (omdat het hele hart gedraaid ligt) afwijkingen in de precordiale afleidingen verwachten. Waarschijnlijker hier is het verwisselen van elektroden. Maar welke dan?

Hierboven zie je wat er gebeurd wanneer je de rode en gele elektrode (RA-LA) omruilt. Dat is de meest gemaakte verwisseling. In feite spiegel je je driehoek van Einthoven. Afleidingen II en III wisselen zich om, net als AvR en AvL. Afleiding I wordt gespiegeld. Het QRS-complex in afleiding I is echter nog altijd positief en lijkt niet gespiegeld. Ook zou deze verwisseling de negatieve P-toppen in de onderwandafleidingen niet verklaren.

Het verwisselen van de groene en gele elektrode (LA-LL) moet, zoals je hieronder ziet, leiden tot het omwisselen van afleidingen I en II en AvL en AvF. Afleiding AvR blijft onveranderd en afleiding III spiegelt. Bij ons ECG is dit echter ook niet aan de orde.

Andere opties die onwaarschijnlijk zijn, zijn verwisseling van rode en zwarte elektrode, (RA-RL), gele en zwarte elektrode (LA-RL) en aan beide kanten het verwisselen van de arm en been elektroden. Bij al deze opties is de zwarte elektrode betrokken en dat zou betekenen dat de driehoek van Einthoven als het ware ‘implodeert’. Hieronder zie je hoe dat eruit ziet bij RA-RL verwisseling. Er gaan bij al deze opties afleidingen zitten die door dat ‘imploderen’ amper nog voltageverschil zien, waardoor je dus afleidingen krijgt met een nagenoeg vlakke lijn zonder waarneembare complexen. Dat is bij dit ECG niet het geval.

Wat is het dan?

De enige optie die overblijft, is verwisseling van de rode en groene (RA-LL) elektroden. De driehoek van Einthoven roteert dan 180 graden verticaal, waarbij AvL normaal blijft.

De gevolgen hiervan op een ECG zijn dus een onveranderde AvL, het omwisselen van AvR en AvF en I en III. Afleidingen I en III keren dan ook nog eens om en worden dus negatief. Dat doet ook afleiding II. Hieronder zie je nog eens het gemaakte ECG met daarop de veranderingen gemarkeerd en daaronder het ECG gecorrigeerd voor de zojuist genoemde veranderingen.

De ‘echte’ beoordeling

Nu we het ECG hebben gecorrigeerd kunnen we het echt gaan beoordelen. Er is een sinusritme. We zien een linker hartas met een rS-morfologie in II, III, AvF en een qR-morfologie in I en AvL. Dat past bij een linker anterior fasciculair blok. We zien heel subtiel verbrede QRS-complexen met in afleidingen I en AvL downsloping ST-segmenten. We zien ook een diepe S-golf in afleiding V2. Dit zou allemaal kunnen passen bij linker ventrikel hypertrofie met strain-patroon. De echte beoordeling van het ECG is hier echt niet waar het om draait en niet zo spannend, maar het opsporen van de elektrodenverwisseling was dat wel!