We gaan aan de slag met een specifiek ECG-patroon: het South African Flag Sign. Een speciaal patroon van ST-afwijkingen dat wordt gezien bij hoog-laterale STEMI en erg specifiek is voor één coronair. De laatste jaren wordt er meer en meer over bekend en het is tijd om de feiten op een rijtje te gaan zetten.

Laten we beginnen met duidelijk maken wat precies de kenmerken zijn van het South African Flag Sign: ST-elevaties in afleiding I en AvL en V2, met daarnaast ST-depressies in afleiding III en eventueel overige onderwandafleidingen. Klinkt niet direct logisch, dat begrijp ik. We gaan er een ECG bij pakken die dit patroon laat zien.

Op bovenstaand ECG zien we dus het patroon van (subtiele) ST-elevaties in I, AvL en V2 en we zien ST-depressies in afleiding III en daarnaast ook afleiding AvF. Maar wat heeft dit met de Zuid-Afrikaanse vlag te maken? Dat zien we hieronder!

De ECG-afwijkingen zijn dus te plakken op een afbeelding van de Zuid-Afrikaanse vlag. Leuk en aardig, maar wellicht wat vergezocht. Wat kunnen we er nu concreet mee? Nou, dit patroon is niet bepaald duidelijk een STEMI-patroon. Toch is het wel degelijk suggestief voor een coronairocclusie, namelijk van de D1. Dat is de eerste diagonaaltak van de LAD.

Onderzoek

Al in 1994 (Iwasaki et al) werd er onderzoek gedaan naar ECG-afwijkingen die specifiek kunnen aangeven dat er een occlusie van de D1 gaande is, met als doel om dit te kunnen onderscheiden van een (veel meer opvallende) LAD-occlusie. Geconcludeerd werd dat abnormaliteiten (met name ST-elevatie) van afleiding I en AvL, samen met de aanwezigheid van een normale afleiding V1 en V6 aanwijzing zijn voor occlusie van de D1.

In 1996 is in een studie met 61 patiënten (Birnbaum et al) die ST-elevatie in AvL hadden, bij 8 van deze 61 patiënten een D1-occlusie gevonden. Dat lijkt niet veel, maar deze 8 patiënten hadden wél allemaal ST-elevaties in afleiding V2 en ST-depressies in afleiding III hierbij.

Een vervolgstudie (Szymanski et al) met nog 12 patiënten liet ook dit patroon zien. Tevens werden er ST-depressies in II en AvF, V4 en V5 gevonden. Sclarovsky et al beschreven het patroon eveneens, echter in een kleinere studie met slechts 8 patiënten. Voor zover ik kon vinden is de naamgeving South African Flag Sign bedacht door Laszlo Littmann (American Journal of Emergency Medicine in 2016), als reactie op het artikel Acute first diagonal artery occlusion: a characteristic pattern of ST-elevation in non-contiguous leads van Edward Durant en Amandeep Singh in 2015.

ECG-kenmerken

De grote vraag is natuurlijk: hoe komen de ECG-afwijkingen tot stand?

Dat heeft te maken met de injury currents die ontstaan bij ischemie en infarct. De injury currents veranderen de vector van het ST-segment omdat er dan elektrische activiteit plaatsvindt op een moment dat dit normaliter niet zo is (het ST-segment). De richting van deze ‘injury vector‘ geeft aan waar de infarcering plaatsvindt, zoals bijvoorbeeld in afleidingen V1-V4 bij een voorwandinfarct of II, III en AvF bij een onderwandinfarct.

Bij een STEMI ten gevolge van D1-occlusie draait de ST-vector naar linksboven: dus richting afleiding I en AvL. Deze laten daarom ST-elevaties zien. Afleiding I ligt op 0 graden, afleiding AvL op -30 graden. Precies aan de andere kant daarvan ligt afleiding III, op +60 graden. Dat is dus precies aan de andere kant van de richting van de injury vector: dit leidt dus ook tot ST-depressies. Afleiding AvF zien deze injury vector ook en zal dus ook vaak ST-depressies laten zien. Afleiding II ligt natuurlijk een ander vlak (horizontaal) dan afleidingen I en AvL (frontale vlak) maar ligt wel hoger en links van het centrum van het hart. Dit komt ongeveer overeen met afleiding AvL en dat verklaart ook de ST-elevaties in afleiding V2.

Conclusie

Uiteindelijk kunnen we de conclusie trekken dat het South African Flag Sign een subtiel ECG-patroon. Het is eenvoudig te missen maar wanneer tijdig herkent kan het wel veel schade voorkomen. Ook al is het maar subtiel, de schade die kan optreden bij een D1-occlusie kan wel significant zijn. Vroegtijdige herkenning kan ook leiden tot vroegtijdige interventie en daar zal de patiënt mee geholpen zijn. Dus ook al is het een beetje een gek ECG-patroon, vergeet hem niet meer!

Vergeet je niet te abonneren op ons YouTube-kanaal. Ook zijn we te volgen op LinkedIn en Instagram! Verspreid het kanaal ook vooral onder je collega’s en andere geïnteresseerden, dat wordt enorm gewaardeerd!