Juiste antwoord: Atriumflutter (trage en wisselende ventriculaire voortgeleiding)

Dit ECG heeft als het goed is niet zoveel problemen opgeleverd. Het is een vrij eenvoudige aritmie, maar toch wel een beetje bijzonder. Laten we het eens gaan bekijken.

De eerste stap is hier meteen de meest interessante: ritme en frequentie. We zien een onregelmatig ritme met licht verbrede QRS-complexen en geen mooie P-toppen zoals je bij het sinusritme verwacht. De twee voor de hand liggende opties zijn hier atriumfibrilleren en atriumflutter. Een onregelmatig ritme is altijd verdacht voor atriumfibrilleren, terwijl we wel een soort zaagtandpatroon zien dat ons doet denken aan atriumflutter. Een klassieke atriumflutter gaat echter veel sneller, waar we een trage ventriculaire frequentie wel weer iets vaker zien bij atriumfibrilleren. Bij een atriumflutter is dat echt zeldzamer.

De voornaamste afweging is dus: atriumfibrilleren versus atriumflutter. Als we kijken naar de hartfrequentie komen we uit op een frequentie van zo’n 50-55/min (9 QRS-complexen op het ECG dat 10 seconden duurt, dus 9×6 is een frequentie van 54/min). Ik heb hieronder het ECG inclusief ritmestrook bijgevoegd, want we gaan nu kijken naar de atriale activiteit (zwarte pijl) om te zien of we daar een patroon ontdekken.

We zien in afleiding II (en ook in III en AvF) een negatieve P-top in zaagtandpatroon, dat is passend bij een klassieke atriumflutter. De frequentie van deze P-top danwel zaagtand is zo’n 300/min, ook typisch voor een atriumflutter. Als we de R-R intervallen meten dan krijgen we eigenlijk al ons antwoord: dit is niet irregulair genoeg om atriumfibrilleren te zijn. We hebben drie opeenvolgende R-R intervallen van 1280 msec. Dit moet wel om atriumflutter gaan.

Bundeltakblok

De tweede bevinding op dit ECG heeft te maken met het licht verbrede QRS. We moeten dan automatisch denken aan bundeltakblokken en dit is ook een vrij goed herkenbare. We zien in afleiding V1 een kleine R (moeilijk te zien), kleine S en dan een hoge brede R. Dat wil zeggen dat de laatste, grootste en vooral trage elektrische activiteit in de richting van afleiding V1 loopt, naar rechts dus. Dat zou passen bij een rechter bundeltakblok. In afleidingen die vanuit links kijken moeten we dus zien dat deze laatste trage vector van hen weg loopt. Dat zien we in de vorm van een brede, diepe S-golf. Die is ook goed zichtbaar in I, AvL, V5 en V6.

Vervolg casus

Meneer bleek een hypomagnesiëmie te hebben, maar suppletie van magnesium leverde geen verandering op. Echografie was volledig normaal en meneer werd ingepland voor elektrofysiologische onderzoek (EFO). Ook werd er gestart met antistolling (Apixaban). Bij EFO bleek er een typische atriumflutter bij de tricuspidaalklep waarvoor meneer ablatie kreeg. Daarna had hij onderstaand ECG: sinusritme met 1e graads AV-blok en RBTB.