Dit is een heel erg ’tricky’ ECG. Op het oog is hier namelijk simpelweg een sinusritme te zien. Echter vertelt de casusbeschrijving ons al dat er meer moet zijn. Het is echter wel subtiel.

We gaan gewoon vooraan beginnen. We zien namelijk een op het oog regulair ritme met smalle QRS-complexen, en we zien P-toppen. Ook zit er een kleine pauze in het ritme. Het feit dat er smalle QRS-complexen zijn vertelt ons dat het ritme uit het atrium of AV-knoop gebied afkomstig moet zijn. Het feit dat er positieve P-toppen zijn in afleidingen II, III en AvF vertelt ons dat de atriale depolarisatievector van boven naar beneden loopt en dat sluit ook een ritme uit het AV-knoop gebied zo goed als volledig uit, omdat er dan retrograde atriale activatie plaatsvindt, dus van onder naar boven. Dan zou de vector ‘weglopen’ van afleiding II, III en AvF en dan hadden we daar dus een negatieve P-top gezien.

De frequentie van het ritme tot aan de pauze is ongeveer 125-130 slagen per minuut gezien de P-P interval en R-R interval constant zijn en rond de 460-480 msec bedragen. Je zou dus zeggen dat we hier naar een sinustachycardie kijken. De P-toppen zijn positief in afleiding I en negatief in afleiding AvR, en ook positief in afleidingen II, III en AvF. Die P-toppen heb ik hieronder gemarkeerd met de rode pijlen.

Maar, er is meer te zien op dit ECG. Kijk maar eens aandachtig naar de P-top morfologie in afleiding AvL en de morfologie rondom te pauze. In afleiding AvL zien we namelijk een negatieve P-top, waar we normaliter verwachten daar een positieve P-top te zien. Maar nog opvallender is de P-top morfologie in afleiding V1. We zien daar namelijk een variatie in de morfologie van de P-toppen. Die heb ik hieronder aangeduid met de rode en blauwe pijlen.

Met name in afleiding V1 als ritmestrook is duidelijk te zien dat er in het eerste gedeelte van het ECG een vaste P-top morfologie is: volledig negatief met een kleine notch erin. Dat komt niet overeen met de morfologie die je verwacht van een sinusritme, want die zien we bij de slag met de blauwe pijl: bifasisch en terminaal negatief. Daarna hervat weer de morfologie die er voor de blauwe pijl ook was.

Er is dus een ritme afkomstig uit het atrium, maar NIET uit de sinusknoop. Dat ritme termineert zich, we zien daarom een pauze en vervolgens een sinusslag. Daarna hervat het ritme zich weer. Zo’n ritme uit een ander atriaal focus dan de sinusknoop noemen we een atriaal ritme, of in dit geval atriale tachycardie.

In het geval van deze patiënt bleek de focus van de 4 atriale tachycardie in het rechter hartoor te liggen, vandaar het subtiele verschil met de morfologie van het sinusritme: de depolarisatievector is niet heel erg afwijkend.